Super Lasik по Super цене
Ученье – свет… и скидка!

Пресбиопия

Лазерная коррекция пресбиопии – эффективное избавление от возрастной дальнозоркости

Пресбиопия – это наступающая в пожилом возрасте неспособность глаз ясно видеть вблизи. То есть это проблема, с которой сталкивается каждый человек после 35-40 лет. А так как это самый активный и работоспособный возраст, многие люди не хотят надевать очки для чтения и быть похожими на дедушек и бабушек. «ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?» - задают они вопрос своему офтальмологу. А ответ прост: «Корректировать пресбиопию!»

presb.png

Прежде всего, мы говорим: «Не волнуйтесь, это не болезнь, это нормальное состояние глаз в вашем возрасте!» и пытаемся подобрать для каждого Пациента свой, индивидуальный метод коррекции пресбиопии.

Главный врач нашей клиники, доктор медицинских наук, профессор Беликова Елена Ивановна уже около 10 лет занимается этой проблемой и эффективно внедряет на практике методики лазерной коррекции пресбиопии. Огромный опыт работы и научные исследования по коррекции пресбиопии отражены в докторской диссертации на тему: «Технология хирургической реабилитации Пациентов с пресбиопией».

Основной принцип лечения и коррекции пресбиопии – это индивидуальный подход и индивидуальный способ лечения. В этом и есть залог и секрет успеха эффективной коррекции пресбиопии.

Необходимо начинать с самого простого и безопасного, а затем двигаться дальше, до хирургических методов с минимальными рисками для глаза.

Для коррекции пресбиопии в нашей клинике проводится:

  • Подбор бифокальных и прогрессивных очков
  • Подбор мультифокальных контактных линз
  • Эксимерлазерная коррекция пресбиопии методом «Тканесохранный ЛАСИК» (подробно о лазерной коррекции пресбиопии в разделе ЛАСИК)
  • Имплантация современных моделей мультифокальных и аккомодационных искусственных хрусталиков (Алкон, Бауш+Ломб, Карл Цейсс, АМО и др.- подробно в разделе ИОЛ).

Нами разработан специальный опросник для Пациентов с пресбиопией, который мы предлагаем заполнить перед обследованием, чтобы подобрать правильный диагностический алгоритм, что позволяет нам уже на этапе диагностики определить желания Пациента и возможности его глаз для последующей эффективной коррекции пресбиопии.

Из истории пресбиопии

Эта проблема привлекала к себе внимание еще в глубокой древности. В литературе термин «presbiopia» - старческое зрение (от греч. présbys — старый и ops, род. падеж opós - глаз), встречается еще в сочинениях Аристотеля. А в начале ХVII века Кеплер уже достаточно правильно описал этот процесс в своем труде о диоптрике глаза (1611 г.), хотя причины его оставались для автора неясными. Однако понятие «старческая дальнозоркость» начали отличать от дальнозоркости как аномалии рефракции только в середине ХIХ века.

И с тех пор под старческой дальнозоркостью понимают такое состояние, при котором ближайшая точка ясного зрения в связи с возрастным ослаблением аккомодации удаляется от глаза, и поэтому рассматриваемый объект приходится отодвигать. Пресбиопия – это нормальное прогрессирующее состояние потери аккомодации, которое в большинстве случаев начинается в среднем возрасте, т.е. после 35 -40 лет. По данным M.N. Miranda (1979) средний возраст ее наступления в мире варьирует в широких пределах. У людей, живущих ближе к экватору, пресбиопия развивается раньше: в Индии - в 37 лет, в Пуэрто-Рико - в 39 лет, в Израиле - в 41, в Японии - в 42 года, в Англии - в 45, в Норвегии - в 46 лет.

Основным симптомом проявления пресбиопии является невозможность рассмотреть мелкие предметы на достаточно близком, удобном для работы расстоянии. Вторым симптомом пресбиопии может служить чувство утомления глаз при зрительной работе – аккомодативная астенопия. Если рассматривать причины развития пресбиопии, то именно потеря глазом способности аккомодировать и вызывает развитие пресбиопии.

Лечение и коррекция пресбиопии

Методы лечения или коррекции пресбиопии основаны на различных способах восстановления аккомодации глаза. Существует две группы:

  • Замена истинных механизмов аккомодации на искусственные, т.е. механизмы псевдоаккомодации (очки, контактные линзы, лазерные и хирургические операции на роговице, замена хрусталиков на многофокусные интраокулярные линзы (ИОЛ)
  • Попытки восстановить истинные механизмы аккомодации (операции на склере, замена хрусталика на движущиеся аккомодирующие ИОЛ)

Способы коррекции пресбиопии можно также разделить на:

Нехирургические способы коррекции пресбиопии:

  • Очки
  • Контактные линзы.

Хирургические способы коррекции пресбиопии:

  • Хирургия роговицы
  • Хирургия склеры
  • Хирургия хрусталика (интраокулярная коррекция пресбиопии).

Очковая и контактная коррекция пресбиопии

Первым этапом коррекции ослабленной аккомодации, конечно же, является очковая коррекция, именно с этого способа предлагает начать каждый офтальмолог Пациенту с пресбиопией. Благо, современная очковая индустрия предлагает широкий выбор оптики.

У коррекции пресбиопии с помощью «очков для чтения» есть два существенных недостатка. «Очки для чтения» рассчитаны только на одно «рабочее» расстояние - обычно это стандартное расстояние для чтения (35-40 см). А с возрастом ближайшая точка ясного зрения будет все дальше удаляться от глаз и через несколько лет потребуются еще одни очки, необходимые, чтобы четко видеть уже на средних расстояниях (1-3 метра).

Второй недостаток пользования «очками для чтения» связан с необходимостью иметь, как минимум, две пары очков, если ранее требовались очки для зрения вдаль. Возможным решением проблемы являются очки с бифокальными очковыми линзами. Однако и у этого способа коррекции есть свои недостатки. Во-первых, у бифокальных очковых линз всего два рабочих расстояния, и при дальнейшем развитии пресбиопии потребуется третья зона для промежуточных расстояний (выпускаются очковые линзы и с тремя оптическими зонами - трифокальные, которые однако не получили широкого распространения). Во-вторых, линия раздела оптических зон у бифокальных очковых линз очень заметна.

Этих недостатков лишены прогрессивные очковые линзы, в которых оптические зоны для зрения вблизи (внизу) и вдаль (вверху) соединены промежуточной оптической зоной (так называемым коридором прогрессии), в которой оптическая сила постепенно изменяется и используется для зрения на промежуточных расстояниях (Кушель Т.К., Сенокосов А.В., 2004).

Прогрессивные очковые линзы не имеют присущей бифокальным очковым линзам разделительной линии, они обеспечивают более физиологическое зрение на всех расстояниях и заменяют сразу несколько пар очков, требующихся в случае постоянного их ношения. Ношение прогрессивных очков в мезопических условиях достоверно уменьшает время различения высококонтрастных объектов на промежуточных расстояниях по сравнению с ношением бифокальных очков. В то же время из-за ухудшения глубинного восприятия и снижения КЧ бифокальные, трифокальные и прогрессивные стекла не только не оказывают ожидаемого улучшения качества зрения и жизни у лиц старше 60 лет, но и существенно повышают риск падений при ходьбе у Пациентов престарелого возраста (LordS. etal, 2002).

По перечисленным причинам и целому ряду других индивидуальных факторов не всех Пациентов устраивает очковая коррекция для близи. Этим объясняется широкий спектр предлагаемых на рынке способов и видов контактной коррекции пресбиопии.

Контактная коррекция пресбиопии возможна в следующих вариантах:

  • Контактные линзы для зрения вдаль и положительные очки для близи
  • Контактные линзы для зрения вблизи и отрицательные очки для дали
  • Система монозрения (monovision)
  • Би-, три- и мультифокальные (прогрессивные) контактные линзы

Самый распространенный способ коррекции пресбиопии с помощью контактных линз – корригировать один глаз для дали (при эмметропии его вообще можно оставлять свободным), а другой для близи. В США такой метод называют monovision, что переводится как «монокулярная коррекция» (или моновизуальная коррекция), предложенная G. Fonda в 1966 году. При этом коррекция зрения вблизи проводится с помощью контактной линзы, надеваемой, как правило, на недоминантный глаз (Situetal, 2003) [319]. Основной теоретический недостаток этого метода – появление искусственно вызванной анизометропии (разной рефракции глаз), что приводит к анизейконии (разным геометрическому размеру и форме изображений, создаваемых на сетчатке глаз) и, соответственно, астенопическим жалобам Пациента (головная боль, резь в глазах, утомление и т.д.) при зрении вдаль, особенно в замкнутом пространстве. Также Пациенты старше 40 лет, когда в принципе и развивается пресбиопия, с трудом адаптируются к искусственно вызванной анизометропии (EricksonP. etal., 1990; RajagopalanN. etal., 2006).

Другой метод коррекции пресбиопии с помощью контактных линз – это использование бифокальных и прогрессивных (мультифокальных) контактных линз. Бифокальные контактные линзы имеют в оптической зоне два сегмента, один предназначен для коррекции зрения вдаль, второй – вблизь. Оба сегмента находятся в области зрачка, поэтому на сетчатку проецируются два изображения с разной резкостью. При перенастройке глаза на работу вблизи на сетчатке проецируется резкое изображение близких предметов и нерезкое – удаленных. Поскольку при некоторых видах деятельности требуется не только хорошее зрение на дальнем расстоянии и вблизи, но и в промежуточной зоне, были разработаны мультифокальные (прогрессивные) контактные линзы. К сожалению, следует отметить, что не всем пресбиопам мультифокальные контактные линзы обеспечивают оптимальную коррекцию зрения.

Любой тип мультифокальных КЛ в той или иной степени снижает контрастную чувствительность и остроту зрения при плохой освещенности, повышает слепимость, провоцирует появление «ореолов» вокруг рассматриваемых объектов. Другая нерешенная проблема коррекции пресбиопии бифокальными линзами - это зависимость качества зрения от положения МКЛ на роговице и диаметра зрачка. Придание асферичности передней поверхности МКЛ позволило уменьшить негативное воздействие данного типа коррекции на КЧ. Но асферические МКЛ оказались весьма чувствительны к децентрации и диаметру зрачка. Дифракционная КЛ обладает противоположными свойствами - не столь чувствительна к диаметру зрачка и микродвижениям на поверхности глазного яблока, однако дифракционные бифокальные МКЛ все равно заметно снижают контрастную чувствительность по сравнению с бифокальными очками.

Приходится признать, что очковая коррекция до сих пор обеспечивает более качественную, чем мягкие контактные линзы, коррекцию пресбиопии. Ношение контактных линз для дали в комбинации с очками для близи также обеспечивает более высокое зрение, чем любой тип бифокальных МКЛ. Так что мультифокальные МКЛ пока не могут быть использованы в качестве средства профессиональной реабилитации Пациентов, нуждающихся в высокой остроте зрения вдаль и хорошем стереопсисе.

Все перечисленные выше недостатки очковой и контактной коррекции объясняют возрастающий с каждым годом интерес к хирургическим способам коррекции пресбиопии, более комфортным и стабильным для Пациентов. Если методы очковой и контактной коррекции пресбиопии основаны только на использовании эффекта псевдоаккомодации, то хирургические способы располагают возможностями коррекции и восстановления самого процесса истинной аккомодации.

Хирургическая коррекция пресбиопии

В этой связи мы можем разделить методики хирургического лечения пресбиопии на две основные группы:

Способы восстановления естественных механизмов аккомодации:

  • Хирургические процедуры на склере для увеличения тонуса цинновых связок
  • Техника рефиллинга (восстановление эластичности) хрусталика
  • Аккомодирующие ИОЛ.

Псевдоаккомодационные способы коррекции пресбиопии:

  • Техника моновидения
  • Роговичные рефракционные процедуры
  • Увеличение глубины поля (фокуса) за счет уменьшения диаметра зрачка (pinhole – эффект крошечного отверстия).
  • Мультифокальные ИОЛ
  • Аккомодирующие (псевдоаккомодирующие) ИОЛ.
  • Индуцированные оптические аберрации (астигматизм или сферические аберрации).

По локализации хирургического воздействия эти методы делятся на:

  • Хирургические процедуры на роговице.
  • Хирургические процедуры на склере.
  • Интраокулярные методы коррекции:
  • Имплантация мультифокусных ИОЛ
  • Имплантация аккомодирующих ИОЛ
  • Рефиллинг хрусталика.

Кроме того нами разработан перечень показаний и противопоказаний для каждого метода хирургической коррекции пресбиопии. Если вы заинтересовались, предлагаем ознакомиться с ним.

Показания и противопоказания для применения хирургических методов коррекции пресбиопии

Эксимерлазерные методы коррекции (ЛАСИК)

Эксимерлазерные методы коррекции, как наиболее щадящие и менее инвазивные имеют определенное преимущество, так как не предполагают проникновения в глазное яблоко и не нарушают его внутреннюю структуру, просты в подготовительном периоде, операция проходит быстро, реабилитация возможна в течение 2–3 часов. Если у Пациента резерв аккомодации монокулярно 1,0 дптр и выше, то в таких случаях можно не предлагать пресбиопическую методику эксимерлазерной коррекции. Достаточно провести коррекцию первичной эмметропии по органосохранной технологии. Пациент получит высокую остроту зрения вдаль, на среднем расстоянии и приемлемое зрение вблизи с минимальными потерями в качестве зрения. При меньшем запасе аккомодации возможно применить пресбиопический вариант коррекции.

Преимущества метода: малая инвазивность, быстрота выполнения процедуры

Недостатки: необратимость, нестабильность, возникновение дополнительных оптических феноменов.

Возможность применения:

  1. Возраст Пациентов до 50 лет
  2. Наличие запаса аккомодации не менее 1,0 дптр
  3. Прозрачная роговица, толщина роговицы не менее 500 мкм
  4. Отсутствие в анамнезе кератитов различной этиологии
  5. Отрицательный тест на инстилляции анестетиков
  6. Первичные аномалии рефракции не выше 4,0 дптр при миопии, 3,0 дптр при гиперметропии, 2,0 дптр – при астигматизме
  7. Показатели контрастной чувствительности в пределах нормы
  8. Бинокулярное зрение с максимальной очковой коррекцией
  9. Желание Пациента снизить зависимость от очковой коррекции вблизи
  10. Высокая острота зрения на обоих глазах с максимальной коррекцией
  11. Готовность к повторным хирургическим вмешательствам при ослаблении эффекта.

Противопоказания:

  1. Признаки субклинического и клинического кератоконуса
  2. Синдром сухого глаза II степени и выше
  3. Наличие помутнений и рубцов роговицы II степени и выше
  4. Наличие катаракты и сопутствующей внутриглазной патологии
  5. Хронические воспалительные заболевания век, конъюнктивы и роговицы
  6. Неадекватные ожидания Пациентов о полном избавлении от очков.

Кроме того, во всех случаях проведения эксимерлазерной коррекции методом ЛАСИК с применением механических микрокератомов для формирования лоскута необходимо использовать предложенную нами новую тканесохранную методику для профилактики осложнений.

Моновидение

Преимущества: традиционная хирургия, использование монофокальной или торической (при высоких степениях астигматизма) оптики, возможность имплантации у Пациентов с сопутствующей патологией, нет ограничений по возрасту.

Недостатки: расширенный объем предоперационных исследований с точным определением ведущего глаза и допустимой степени анизометропии, тщательный отбор кандидатов на данный способ коррекции, вероятность неполного освобождения от очковой зависимости для близи или для дали, вероятность нарушения стереоскопического зрения при высокой степени анизометропии.

Возможность применения:

  1. Наличие первичной анизометропии
  2. Наличие высоких степеней эмметропии, в том числе и астигматизма выше 2,0 дптр
  3. Рефракционная амблиопия
  4. Наличие сопутствующей внутриглазной патологии (глаукомы, макулодистрофии, деструкции стекловидного тела)
  5. Ранее перенесенные рефракционные операции
  6. Желание Пациента снизить зависимость от очков
  7. Готовность пользования очками для длительного вождения автомобиля и для чтения мелкого шрифта.

Противопоказания:

  1. Пациенты с эмметропией
  2. Пациенты с гиперметропией и миопией слабой степени
  3. Профессиональные водители
  4. Работа в ночное время суток.

Мультифокальная артифакия

Преимущества: простота в расчетах силы ИОЛ, простота в технике хирургии, высокая предсказуемая острота зрения на всех расстояниях, стабильность результатов.

Недостатки: зрительные функции зависят от диаметра зрачка, Дифракционная решетка вызывает появление отрицательных оптических феноменов, требует временной адаптация, чувствительна к любому снижению прозрачности оптических сред.

Возможность применения:

  1. Наличие катаракты
  2. Отсутствие сопутствующей патологии
  3. Гиперметропия различных степеней
  4. Миопия средней и высокой степеней
  5. Пациенты с роговичным астигматизмом меньше 0,5 дптр
  6. Непрофессиональные водители
  7. Желание Пациента полностью избавиться от очковой коррекции.

Противопоказания:

  1. Наличие сопутствующей глазной и соматической патологии
  2. Миопия слабой степени
  3. Эмметропия с высоким зрением вдаль
  4. Профессиональные водители
  5. Пациенты с завышенными требованиями к зрению вблизи
  6. Первичные нарушения контрастной чувствительности
  7. Работа при плохой освещенности
  8. Оперированные высокие аномалии рефракции в анамнезе.

Артифакия с аккомодирующими ИОЛ

Преимущества: низкий уровень дисфотопсий, высокие показатели качества зрения, высокое зрение на средних расстояниях, высокая предсказуемость результатов.

Недостатки: невысокая острота зрения на близком расстоянии (0,4-0,5), сложность имплантации, высокая стоимость ИОЛ, вероятность развития фиброза задней капсулы вплоть до Z-синдрома.

Возможность применения:

  1. Пресбиопия, катаракта
  2. Пациенты с различными степенями гиперметропии
  3. Пациенты с высокой и средней миопией
  4. Наличие сопутствующей патологии начальных и средних степеней (глаукома, макулодистрофия, деструкция стекловидного тела)
  5. Пациенты после перенесенных рефракционных операций на роговице
  6. Пациенты с первичным снижением контрастной чувствительности
  7. Профессиональные водители
  8. Пациенты с ожиданиями высоких зрительных функций на дальних и средних расстояниях.

Противопоказания:

  1. Пациенты старше 65 лет
  2. Пациенты со слабой миопией
  3. Пациенты с ожиданием высокого зрения вблизи без очков
  4. Пациенты с развитыми стадиями глаукомы, макулодистрофии, выраженными помутнениями роговицы и стекловидного тела
  5. Сублюксация хрусталика II-IV степени
  6. Хронические вялотекущие увеиты
  7. Первичный роговичный астигматизм выше 0,5 дптр.

Мультифокальная торическая артифакия

Преимущества: быстрая одномоментная хирургия, имплантация через микроразрез не более 2,2 мм, помощь on-line калькулятора в выборе модели и оси расположения ИОЛ в глазу с учетом индуцированного хирургом астигматизма.

Недостатки: расширенный объем диагностических исследований для выявления точных степеней и направления осей астигматизма, особенно у Пациентов после РК и ЛАСИК (три метода кератометрии и определения ПЗО бесконтактным методом), необходимость приобретения специального инструментария для выполнения самой операции, удлинение послеоперационного срока восстановления и стабилизации зрительных функций у Пациентов после РК и ЛАСИК, высокая стоимость операции.

Возможность применения:

  1. Пресбиопия, катаракта
  2. Гиперметропия всех степеней, миопия высокой и средней степени
  3. Роговичный астигматизм от 0,75 до 2,0 дптр
  4. Желание Пациента получить независимость от очков
  5. Непрофессиональные водители
  6. Невозможность или нежелание проведения дополнительных вмешательств на роговице, особенно после РК и ЛАСИК в анамнезе.

Противопоказания:

  1. Роговичный астигматизм выше 2,0 дптр
  2. Наличие сопутствующих глазных заболеваний, первичное снижение КЧ
  3. Нероговичная форма и нерегулярный предоперационный астигматизм
  4. Экстракапсулярная экстракция или другая хирургическая техника удаления катаракты с индуцированным астигматизмом

Биоптическое хирургическое лечение

Преимущества: возможность проводить коррекцию пресбиопии при очень высоких аномалиях рефракции, возможность исправлять ошибки расчетов ИОЛ без их замены.

Недостатки: Двух- или трехэтапность проведения лечения, повышенный риск операционных и послеоперационных осложнений, длительная рефракционная и зрительная реабилитация Пациентов, высокая стоимость комплекса процедур.

Возможность применения:

  1. Пресбиопия, катаракта, рефракционные ошибки в расчетах силы ИОЛ
  2. Толщина роговицы > 500 мкм
  3. Миопия, гиперметропия, астигматизм высоких степеней с витреохориоретинальными изменениями сетчатки – трехэтапное лечение. Высокие степени эмметропий неосложненного течения – двухэтапное лечение.

Противопоказания:

  1. Наличие признаков субклинического или клинического кератоконуса
  2. Толщина роговицы < 500 мкм
  3. Отслойка сетчатки или предотслоечные состояния в анамнезе
  4. Глаукома II – IV стадии, макулодистрофия влажной формы.

На основании вышеперечисленных показаний и противопоказаний для каждого метода коррекции пресбиопии возможно представить алгоритм действий офтальмохирурга при решении вопроса о тактике лечения.

Алгоритм предоперационного обследования Пациентов с пресбиопией

  • Первый этап: заполнение амбулаторной карты с указанием всех необходимых стандартных сведений о Пациенте

  • Второй этап: предварительная беседа с Пациентом, сбор жалоб и выяснение цели визита к офтальмологу.

  • Третий этап: заполнение Пациентом опросника, если Пациент желает избавиться от пресбиопии.

  • Четвертый этап: проведение стандартного офтальмологического обследования с необходимым расширением по индивидуальным показаниям (определение запаса аккомодации, кератотопографии, пахиметрии, ОКТ, А-, В-сканирование).

  • Пятый этап: предоперационная беседа с Пациентом о состоянии офтальмологического статуса, диагноза и обсуждение возможных вариантов коррекции пресбиопии с предъявлением сводной таблицы по способам хирургических вмешательств на современном этапе.

  • Шестой этап: повторное обращение к опроснику и уточнение ответов (если это необходимо) с целью окончательного выбора или подтверждения метода хирургической коррекции.

  • Седьмой этап: проведение дополнительных предоперационных обследований и назначение даты операции.

Подробно о методах коррекции пресбиопии

Моновидение

Метод «mono-vision» заключается в том, чтобы при помощи рефракционных операций, преимущественно лазерных (ЛАСИК, ФРК или КК), ведущий глаз «сделать лучше видящим вдаль», в то время как на неведущем оставить близорукость слабой степени для зрения вблизи (Cummingsetal, 2001). Рефракционная разница между двумя глазами не должна превышать 1,5 дптр (FawcettSetal, 2001). Предварительно за 3 недели до предстоящей операции моделируют это состояние контактными линзами и при удовлетворенности Пациента полученным зрением проводят хирургическую коррекцию.

Метод кондуктивной кератопластики (КК)

Это первая нелазерная процедура, специально предназначенная для Пациентов старше 40 лет для временного уменьшения гиперметропии и пресбиопии. Она введена в практику в 2002 году после пяти лет клинических испытаний в США и признана безопасной и эффективной в качестве альтернативного метода лазерной хирургии. Как и любая другая рефракционная операция, КК заключается в изменении радиуса кривизны роговицы и выполняется при помощи управляемой радиочастотной энергии (radiofrequency). По радиальному паттерну, минуя оптическую зону, наносятся точечные коагуляты. Эти коагуляты способствуют сокращению коллагеновых волокон роговицы по периферии и увеличению кривизны роговицы в центре. Зрение улучшается в течение недели. 

Мультифокальная эксимерлазерная абляция

PresbyLASIK (пресбиопический ЛАСИК)

Существует несколько способов эксимерлазерной коррекции пресбиопии. Все они основаны на принципе бифокальности и мультифокальности преломляющей поверхности, также как в бифокальных и прогрессивных очковых линзах. Сущность всех методов сводится к увеличению глубины резкости изображаемого пространства за счет изменения соотношения между положительной и отрицательной сферической аберрацией и увеличения абсолютной величины той или другой.

Децентрированная абляция (Transitionalmultifocality), повторяющая принцип бифокальных очков, была разработана и внедрена в практику P. Vinciguerraetal, 1998. Профиль абляции выполняется таким образом, чтобы центральная часть роговицы обеспечивала эмметропическую рефракцию, небольшая зона на 1 мм ниже и к носу от зрительной оси имела более крутую поверхность и усиливала рефракцию на 2–3 дптр. Коррекция проводилась методом ФРК на эксимерном лазере MEL–60 (Aesculap-Meditec), который выполнял абляцию с использованием специальной маски. Маска имела подвижную прямоугольную заслонку, постепенно перекрывающую сверху круглое отверстие, через которое происходила абляция.

Мультифокальная абляция с центральной зоной для близи (CentralPresbyLASIK) основана на получении асферической абляции роговицы с большим радиусом кривизны в центральной зоне диаметром около 2 мм, предназначенной для зрения вблизи и периферической зоной абляции с меньшим радиусом кривизны для зрения вдаль.

Компания «VISX» разработала специальный алгоритм такой абляции «VISXPresbyLASIK» для использования на своих эксимерных лазерах. Доктор B. Cochener в 2008 году впервые применил этот алгоритм для коррекции пресбиопии у 27 эмметропов и гиперметропов до 4 дптр. Острота зрения бинокулярно без коррекции для дали и близи у 80% Пациентов не превышала 0,5. Около 30% Пациентов остались неудовлетворенными результатами лечения из-за потери качества и остроты зрения как вдаль, так и вблизи [148, 320].

Мультифокальная абляция с периферической зоной для близи и центральной – для дали (PeripheralPresbyLASIK). Методика впервые использована А. Telandro в 2004 году на базе эксимерных лазеров компании Nidek (рис.2). Производителем была разработана специальная программа расчета абляции для лазера NidekEC-500 – Pseudo-accomodativecornea (PAC), и применена автором на 160 глазах миопов и гиперметропов с пресбиопией. Через 3 месяца после операции у всех Пациентов зарегистрирована острота зрения без коррекции 0.5 и выше для близи, а у 35% - 1.0 [145].

При сравнении результатов трех различных подходов к эксимер-лазерной абляции было отмечено, что децентрированный или транзиторный LASIK преднамеренно увеличивает кому. После проведения периферического PresbyLASIK значительно удлиняется период нейроадаптации. При выполнении центрального PresbyLASIK острота зрения для дали и близи более стабильна и вызывает меньше оптических аберраций, однако также не полностью удовлетворяет запросы и ожидания Пациентов, что заставляет хирургов и ученых заниматься дальнейшим исследованием и созданием новых вариантов коррекции пресбиопии методом псевдоаккомодационных профилей роговичной абляции.

Метод имплантации внутрироговичных дисков

Определенный интерес представляет ещё один вариант роговичной хирургии при пресбиопии – это увеличение глубины резкости изображаемого пространства (глубины фокуса). Принцип основан на способности оптических систем увеличивать глубину фокуса при уменьшении диаметра действующего отверстия. Применительно к глазу эмметропа критичным диаметром зрачка, при котором еще не сказывается дифракция, является диаметр порядка 1,6 мм.

На этом принципе основан метод коррекции пресбиопии с имплантацией в толщу роговицы тонкого черного диска из биосовместимого материала общим диаметром 3,8 мм с малым отверстием в центре диаметром 1,6 мм. В настоящее время фирмой «AcuFocusInc., USA» производятся диски двух типов: «AcuFocusACI 7000» с толщиной 10 мкм и 1600 микроперфораций диаметром 22 мкм и «AcuFocusACI 7000PD» с толщиной 7 мкм и 8400 микроперфораций диаметром от 5 до 12 мкм.

По заключению авторов, метод позволяет достичь высоких зрительных результатов у пресбиопов, однако в послеоперационном периоде наблюдались значительные отклонения рефракции от запланированной и возникновение воспалительных процессов, что привело к необходимости удаления дисков. Метод не предложен к широкому внедрению и рекомендовано продолжить клинические исследования.

Более современным вариантом внутрироговичных имплантов для коррекции пресбиопии являются PresbylensTMCornealInlay (ReVisionOptics, USA). Импланты выполнены из биосовместимого гидрогелевого материала с индексом рефракции подобным роговичному, представляют собой прозрачный мениск, который помещается в предварительно сформированный фемтосекундным лазером роговичный карман в центральной зоне.

Заслуживает внимания технология «IntraCOR», предложенная для коррекции пресбиопии. Д-р L. Ruiz использует фемтосекундный лазер Femtec (Technolas Perfect Vision, Ge). Суть данной технологии сводится к интрастромальному, точно локализованному нанесению в оптической зоне роговицы 4-5 круговых колец, после исчезновения которых происходит стойкое усиление её рефракции на 1-2 D.

При этом эпителий роговицы и боуменова мембрана остаются неповрежденными. Преимущества её заключаются в том, что нет необходимости в формировании роговичного лоскута, что естественно упрощает и ускоряет ход выполнения процедуры и сокращает до минимума период реабилитации Пациентов. 

Хрусталиковые методы коррекции пресбиопии

Монофокальная артифакия

Интраокулярная коррекция пресбиопии линзами с монофокальной оптикой возможна за счет технологии моновидения. По словам доктора DavidAllen, моновидение – старая, но эффективная методика коррекции пресбиопии и, несмотря на внедрение и развитие новых высокотехнологичных методов при корректном подходе и планировании может быть с пользой применима для некоторых Пациентов. При планировании моновидения самым главным является вопрос выявления доминирующего глаза, на котором необходимо добиться эмметропической рефракции, при этом недоминантный глаз должен быть миопичным настолько, чтобы не создавать дискомфорта и потери стереозрения. К сожалению, в настоящее время метод моновидения в интраокулярной коррекции пресбиопии незаслуженно забыт в связи с широким применением мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ Моновидение, несомненно, может являться методом выбора для Пациентов, которые хотят снизить очковую зависимость на всех расстояниях, но имеют противопоказания к имплантации мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ. Монофокальная оптика, используемая в данной технологии, позволяет получить высокое качество и остроту зрения. 

Имплантация мультифокальных ИОЛ

(многофокусных искусственных хрусталиков)

Принцип действия дифракционных мультифокальных ИОЛ основан на свойстве света, имеющего волновую природу, огибать края расположенных на его пути препятствий, меняя при этом направление. Управляемое изменение направления хода светового пучка достигается созданием на поверхности оптического элемента кольцевых микровыступов пирамидальной формы высотой до одного микрометра и менее, соизмеримой с длиной волны зеленой и красной частей спектра. Дифракционные линзы создают две фокусные точки всей своей поверхностью [279].

Их дизайн и принцип работы можно рассмотреть на примере широко используемой ИОЛ модели «AcrySofâReSTORâ», выпущенной фирмой. Она изготовлена из гидрофобного акрила – эластичного материала, который позволяет складывать линзу без опасности её повреждения и вводить внутрь глаза через малый разрез, длиной до 1,9 мм. Периферическая часть оптического элемента имеет сферическую поверхность, которая фокусирует лучи на сетчатке, исходящие из отдаленных предметов. На центральной части передней поверхности линзы нанесена дифракционная кольцевая структура диаметром 3,6 мм, которая создает два фокуса – один для дали и второй для близи на расстоянии 25–30 см (дополнительное усиление рефракции во влаге передней камеры +4,0 дптр). Такая конструкция линзы обеспечивает в фотопических условиях при зрачке диаметром 2,0–2,5 мм равное распределение светового потока для дали и для близи дифракционными кольцами, и Пациент может хорошо видеть вдаль и вблизи [135-137, 203, 257, 258, 299]. При расширении зрачка начинает работать для зрения вдаль также и рефракционная периферическая поверхность линзы, и при диаметре зрачка 5 мм 80-90% процентов света используется для зрения вдаль. Таким образом обеспечиваются оптимальные условия функционирования органа зрения в условиях пониженной освещенности.

В 2009 году фирма ALCON представила и внедрила в клиническую практику новую модель линзы ReSTOR - SN6AD1 добавка для близи +3,0 дптр.). Все характеристики линзы аналогичны модели SN6AD3, отличия заключаются только в уменьшенном до 9 количестве апподизированных колец, что позволяет значительно улучшить остроту зрения на средних расстояниях, однако зона лучшего зрения вблизи отдалилась до 38–40 мм. В 2012 году вышла новая модель данной линзы ReSTORс аддидацией +2,5дптр

Среди европейских моделей мультифокальных ИОЛ, широкое распространение получили «Acri.Twin» 733D и 737Dфирмы «Acri.Tec.» (Германия). Обе разновидности линзы изготавливаются из силикона, имеют общий диаметр 12 мм и диаметр оптической части 6 мм. Угол наклона гаптической части, изготавливаемой из ПММА, составляет 5°. Они имеют полностью дифракционную переднюю поверхность с несколькими периферично расположенными кольцами Френеля, направляющими свет из дальнего фокуса. От всех других моделей дифракционных ИОЛ «Acri.Twin» отличаются тем, что линза 737D 70% падающего света использует для дальнего зрения и имплантируется в ведущий глаз, а в линзе 733D, наоборот, 70% света работает для близи, и она имплантируется в ведомый глаз. Новые модели «Acri.LISA» выполнены из гидрофильного акрила с гидрофобным покрытием и выпускаются в трех вариантах (356D, 366D и 376D), отличающихся друг от друга общим диаметром, видом и наклоном гаптических элементов. Линзы имеют одну асферическую и вторую дифракционную поверхность. Эти линзы 65% света распределяют для дали и 35% – для близи и имплантируются в оба глаза с одинаковым светораспределением. В США фирма «АМО» производит гибкую дифракционную мультифокальную линзу «TecnisNMZM900» из силикона. Дифракционный компонент нанесен на заднюю поверхность линзы, а передняя поверхность имеет асферическую полированную поверхность с Q = -0,27. Распределение света для дали и близи - в пропорции 50% на 50%. Ближний фокус рассчитан на миопию 3,2 дптр в роговичной плоскости, что обеспечивает оптимальное зрение на расстоянии 25-30 см. Линза имеет общий диаметр 13 мм и оптический размер – 6 мм, выпускается с силой от +5,0 до +34,0 дптр с шагом в 0,5 дптр. Акриловая версия этой линзы имеет название «ZMA00». В России первая линза дифракционно-рефракционного типа была разработана Институтом автоматизации и электрометрии АН РФ совместно с Новосибирским филиалом МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. ИОЛ «МИОЛ – Аккорд» имеет сферическую переднюю поверхность, работающую для дали, как обычная рефракционная линза, и плоскую заднюю, на которой нанесены дифракционные кольца практически по всей поверхности. Дифракционная структура работает для дали и для близи, обеспечивая прибавку в оптической силе на 4,0 дптр. Такая конструкция линзы обеспечивает ее реальную независимость от ширины зрачка и, благодаря особой форме дифракционных выступов, снижает слепимость и другие оптические феномены. Линза выполнена из гидрофобного акрила с диаметром оптической части 6 мм, и дифракционной области - 5 мм. Сила линзы колеблется от +10,0 до +25,0 дптр. Немецкие фирмы «HumanOptics» и «Dr.SchmidtÒ» выпускают две модели рефракционно-дифракционных линз, которые предназначены для имплантации как в капсульный мешок, так и в цилиарную борозду. Модели «Diffractiva-sS» и «-sAY» - для имплантации в капсульный мешок - с диаметром оптики 6 мм и гаптики – 12 мм. Две модели «Diffractiva-sS» и «-sAY» имеют размер гаптики 14,0 мм, предназначены для имплантации в цилиарную борозду. Все эти модели имеют для близи дополнительную оптическую силу +3,5 дптр и одну асферическую поверхность для уменьшения сферических аберраций. Диапазон оптической силы линз - от +10,0 до +30,0 дптр.

Имплантация аккомодирующих ИОЛ

Фундаментальные исследования последних лет дают однозначную интерпретацию феномену псевдоаккомодации, указывая, что при этом имеет место лишь кажущаяся аккомодация, обусловленная сочетанием нескольких факторов: глубиной фокусной области, оптическими аберрациями глаза, качеством оптики ИОЛ, размером зрачка и особенностями послеоперационной рефракционной структуры оперированного глаза. Выявлено три взаимосвязанных основных фактора, создающих предпосылки для проявления феномена аккомодации артифакичных глаз и позволяющих охарактеризовать данный феномен как «псевдоаккомодация»: 1) послеоперационное изменение сферичности роговицы (правильный астигматизм), 2) индуцированные аберрации оптической системы глаза (неправильный астигматизм) и 3) различная величина зрачка, влияющая на глубину фокусной области глаза. Особенность оптической системы артифакичных глаз заключается в наличии послеоперационного астигматизма, степень и вид которого носят случайный характер. Узкий зрачок, играющий роль диафрагмы, ограничивает диаметр кругов светорассеяния, чем обеспечивает углубление зоны, в пределах которой сохраняется одинаковая четкость изображения на сетчатке. Оптимальные условия для более полного использования фокусной области возникают в случае миопии слабой степени.

Таким образом, высокое значение артифакической аккомодации следует ожидать в случае сочетания слабой миопической рефракции, миопического астигматизма и узкого зрачка. Объем аккомодации при прямом послеоперационном астигматизме больше, а некорригированная острота зрения глаз выше, чем при других типах послеоперационного астигматизма. Сужение диафрагмы приводит к увеличению объема псевдоаккомодации. Выявленная закономерность подтверждает целесообразность планирования послеоперационного рефракционного эффекта в виде остаточной миопии до 3,0 D , прямого астигматизма до 1,0-1,5 D, что позволяет расширить объем псевдоаккомодации без существенного снижения остроты зрения [251, 270, 290, 364]. Учитывая этот феномен псевдоаккомодации, разработаны несколько видов аккомодационных ИОЛ. Как правило, это жесткие конструкции, помещённые в капсульный мешок и способные под влиянием естественного аккомодационного усилия менять свое расположение или форму. По механизму действия эти линзы отличаются от хрусталика с естественной аккомодацией и поэтому могут называться псевдоаккомодирующими. Главным отличием этих ИОЛ от мультифокальных заключается в том, что они создают только одну фокальную плоскость внутри глаза, что исключает проблему нейроадаптации к бифокальной оптике, снижения контрастной чувствительности и возникновения оптических феноменов. Кроме того, аккомодирующие линзы не создают проблемы в зрении на средних расстояниях. К настоящему времени известны внутрикапсульные аккомодирующие ИОЛ следующих типов:

  • Монофокальные со сгибаемой гаптической частью;
  • Биоптические системы, состоящие из сильной собирательной и слабой рассеивающей линз;
  • Сложные оптико-механические системы, способные изменять кривизну передней оптической поверхности.

Принцип действия монофокальных аккомодирующих ИОЛ со сгибаемой оптикой основан на уменьшении глубины передней камеры при аккомодационном усилии, вследствие смещения кпереди блока «капсульный мешок – ИОЛ». При имплантации обычной монофокальной линзы это смещение составляет около 0,35 мм, что недостаточно для хорошего зрения вблизи, которое возможно при смещении не менее 2-2,2 мм. Первая модель такой ИОЛ «CrystalensAT-45» была представлена фирмой «EyeonicsInc.». Данная линза отлита единым блоком с двумя гаптическими элементами, связанными с оптической частью широким основанием, в котором вблизи оптической части имеется глубокий желоб, позволяющий оптическому элементу смещаться относительно гаптики под давлением стекловидного тела. На конце гаптических элементов впаяны четыре «усика» из полиамида, обеспечивающие надежную фиксацию линзы в капсульном мешке. Линза изготовлена из высокочистого силикона «BioSil» с рефракционным индексом 1,428 и имеет диаметр двояковыпуклой оптической части 4,5 мм и общий диаметр 11,5 мм. Эта линза стала первой аккомодирующей ИОЛ, допущенной FDA для применения в США. Следующая модификация этой линзы получила название «CrystalensAT – 50», в которой гаптические элементы стали прямоугольными, полиамидные дужки увеличены в размере для лучшей фиксации, край оптики выполнен в прямоугольном дизайне для профилактики развития вторичных катаракт.

Последняя модификация этих ИОЛ «CrystalensHD 500» (в 2009 году прошла сертификацию в России и разрешена к применению). Внешне она не отличается от предыдущей модели, но имеет асферическую оптику и в центральной области 1 мм-зону с усиленной кривизной, что позволяет получать добавку в остроте зрения для близи +1,0 дптр.

Вторая американская модель аккомодирующей ИОЛ – «Tetraflex» компании «LenstekInc.» изготавливается из гидрофильного акрила с содержанием воды 26% и рефракционным индексом 1,457. Линза имеет двояковыпуклую оптическую часть диаметром 5,75 мм и общим диаметром 11,5 мм. Гаптика наклонена к оптической части под углом 5°. Диапазон оптической силы линзы – от +5,0 до + 30,0 дптр.

В Европе известны два типа аккомодирующих ИОЛ: первая - «1CU» компании «HumanOptics» изготавливается из гидрофильного акрила и имеет четыре гаптических элемента, соединенных с оптической частью тонким легко сгибаемым переходом.

Вторая – «43Е» (фирма «MorcherGmbH») представляет собой кольцевидную конструкцию (AnnualRingLens) и состоит из двух опорных полуколец диаметром 10,2 мм и толщиной 1 мм, которые соединены с оптической частью тонкой гибкой мембраной толщиной 0,25 мм. Двояковыпуклый оптический элемент диаметром 5,8 мм как бы подвешен к кольцу с помощью мембраны под углом 12°, что позволяет ему свободно смещаться кпереди под давлением стекловидного тела. Наличие вырезов в кольце позволяет уменьшать его диаметр при компрессии во время сокращения цилиарного тела, тем самым увеличивая подвижность оптического элемента. Линза изготавливается из сополимера акрила с содержанием воды 28% и рефракционным индексом 1,46.

Биоптические интраокулярные устройства для имплантации в капсульный мешок представляют собой конструкцию, состоящую из смещаемой по оптической оси передней собирательной и неподвижной рассеивающей задней линз, соединенных между собой эластичной гаптикой. Первая линза такого типа – «Synchrony» (VisiogenInc., США) представляла собой складную конструкцию из силикона с подвижной передней плюсовой оптической частью силой от +30,0 до +35,0 дптр, диаметром 5,5 мм и неподвижной минусовой задней поверхностью диаметром 6 мм, сила которой зависит от длины переднезадней оси глаза. Оба элемента соединены гибкой эластичной гаптикой.

Механизм действия данной конструкции заключается в том, что в покое аккомодации капсула натянута, и оба компонента находятся на самом малом расстоянии друг от друга, обеспечивая состояние эмметропии и наилучшего зрения вдаль. При сокращении цилиарного тела эластичная гаптика освобождается и отодвигает передний компонент кпереди, миопизируя глаз и создавая условия для зрения вблизи. ИОЛ Synchrony в настоящее время пока не разрешена к применению ни в одной стране.

Интракапсулярные импланты, способные изменять кривизну своей оптической поверхности, как естественный хрусталик, пока находятся в стадии разработки. Компания «PowerVision» (США) разработала конструкцию «FluidVisionLens» (жидкая линза для зрения), основанную на распределении жидкого силикона между полой циркулярной гаптической частью и специальной оптической камерой, которая при наполнении во время аккомодации выпячивает переднюю стенку конструкции, усиливая кривизну. Конструкция состоит из круглой полой гаптической части, изготовленной из гидрофобного акрила и наполненной жидким силиконом, таким же, который используется в витреоретинальной хирургии. Эта часть соединена каналами с активной камерой, которая при аккомодационном усилии наполняется силиконом, вытекающим из находящегося под компрессией гаптического элемента, соответственно давит на переднюю линзу, которая при этом выпячивается кпереди и увеличивает оптическую силу системы. Так, усиление кривизны передней поверхности линзы диаметром 5 мм при индексе преломления 1,49 всего на 0,2 мм по оптической оси дает прирост аккомодации на 5,0-10,0 дптр.

Компания Nulens (Израиль) представила новую концепцию аккомодирующей ИОЛ с "запасом" аккомодации свыше 10 дптр, предназначенную для коррекции пресбиопии – ИОЛ «NuLens». Исследования медицинского директора NuLens доктора Joshua Ben-Nun показали, что запас аккомодации ИОЛ может превышать 30 дптр. После удаления хрусталика по традиционной методике передний и задний листок капсулы хрусталика соединяются с образованием "капсулярной диафрагмы". Кроме капсульного мешка в состав диафрагмы входят цилиарные отростки и зонулярная связка. Интраокулярная линза имеет плоскую переднюю поверхность и отверстие на задней поверхности, имплантируется в цилиарную борозду, причём её гаптика располагается под определённым углом к капсулярной диафрагме. Внутри линзы имеется небольшая камера, заполненная силиконовым гелем, и небольшой "поршень" с отверстием в центре. Он позволяет гелю как бы "выпячиваться" в зависимости от положения диафрагмы. Диафрагма двигается под воздействием мышц, управляемых естественным стимулом к аккомодации, поступающим из головного мозга. Компания NuLens ожидает, что развитие указанных технологий приведёт к появлению "настоящего аккомодирующего искусственного хрусталика". Однако многие ведущие офтальмологи Европы не выражают оптимизма в связи с появлением этой ИОЛ, так как необходимы длительные клинические исследования и подтверждение её безопасности.

Хирургические процедуры на склере

Хирургия на склере включает следующие методы:

  • SEB — scleralexpansionbands (склеральные расширяющие бандажи)
  • ACS — anteriorciliarysclerotomy (передняя цилиарная склеротомия)
  • LAPR — laserpresbyopiareversal (лазерное удаление пресбиопии)
  • FCT — anterior ciliary expantion ( передняялазернаяэкспансия) 

SEB — scleral expansion bands (склеральные расширяющие бандажи)

Эту операцию впервые предложил ShacharRA в 1992-1995г.г., накладывая круговой бандаж на склеру в 1,5 мм от хирургического лимба. Это вызывало нарушения кровообращения в длинных цилиарных сосудах, ишемию переднего отрезка и вторичную глаукому. Для устранения этих осложнений ShacharRA изменил методику и вместо наложения кругового бандажа имплантировал в склеральные туннели четыре сферических сегментных имплантата из ПММА длиной 4,5 мм. Они имели радиус кривизны 9 мм и позволяли растянуть склеру над местом имплантации и увеличить таким образом расстояние между цилиарным телом и хрусталиком для улучшения аккомодации. В результате проведения операции средний аккомодационный эффект составляет 1,5 D . Преимущества данной операции состоят в том, что зрение вдаль не изменяется, кривизна роговицы не изменяется, процедуру можно проводить в дополнение к другим хирургическим процедурам, возможна взаимообратимость операции (имплантаты легко удаляются). В 2001 году было заявлено о двух серьезных осложнениях: эндофтальмит и ишемия переднего отрезка глаза. 

Anteriorciliarysclerotomy (передняя цилиарная склеротомия) Предложенный Thornton метод заключается в нанесении алмазным ножом четырех и более разрезов на склере в районе цилиарного тела. Разрезы делают на 95% толщины склеры, глубиной около 600 микрон от лимба, длиной 2-3 мм до начала pars plana . Л.И. Балашевич с соавторами предлагает экваториальную склеротомию, суть которой заключается в выполнении двух надрезов склеры в косых меридианах концентрично лимбу, отступя от него на 2,0 и 3,5 мм. Глубина надрезов составляет 600–700 мкм. По данным авторов, у четырех Пациентов после операции прибавка в объеме аккомодации составила 1,0 дптр.

Рефиллинг хрусталика

Первым предложил идею восстановления эластических свойств хрусталика Юлиус Кесслер в 60-е годы. Через прокол капсулы извлекалось содержимое хрусталика у кроликов и заполнялось жидким эластомером силикона. Операция получила название «рефиллинг хрусталика» (LensRefilling). Основные проблемы возникли с материалом для заполнения капсулы хрусталика. Он должен отвечать следующим требованиям: полимеризироваться в капсуле за короткий срок при температуре тела; не должен впитывать воду, быть гидрофобным и иметь высокий индекс преломления (больше 1,4), чтобы в водной среде сфокусировать изображение на сетчатке; быть абсолютно нетоксичным и иметь плотность не намного превышающую плотность воды; не должен менять оптические свойства при деформации и не создавать сильные аберрации. J.-M. Parel (1981-1994), H.-J. Hettlich (1992, 1994) предложили использовать жидкий акрилат в смеси со светочувствительным сенсибилизатором. После введения смеси в капсульный мешок акрилат полимеризировался под влиянием облучения ультрафиолетовым светом с длиной волны 400 нм в течение 12 секунд. Индекс рефракции этого полимера был оптимальным – 1,532, однако эластичность его оказалась недостаточной для изменения формы под влиянием расслабления цилиарной мышцы . В 1989 году O. Nishi применил полимерные баллоны с тонкой трубочкой, которые вводились в капсульный мешок. Чтобы силикон не вытекал, отверстие трубочки герметизировалось затвердевающим полимером. У приматов амплитуда аккомодации достигала в среднем 4,6 дптр . В 2004 г. S. Masket предложил в качестве наполнителя капсульного мешка использовать разновидность гидрофобного акрила, который при комнатной температуре находится в твердом состоянии, но при температуре тела приобретает эластичную консистенцию. Все предложенные техники имели существенный недостаток – помутнение задней капсулы, которое нельзя было устранить лазерной дисцизией в связи с угрозой вытекания полимера из капсулы. Таким образом, техника рефиллинга в настоящее время не достигла стадии клинических испытаний, большинство исследований находится в стадии научных разработок.