Профилактика осложнений LASIK у пациентов

Профилактика осложнений LASIK у пациентов среднего и пожилого возраста.

Е.И. Беликова

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России», главный врач клиники «Глазная клиника доктора Беликовой»

Проведен сравнительный анализ результатов коррекции аномалий рефракции у пациентов после 40 лет методом классического и органосохранного LASIK. Выявлено большее количество осложнений со стороны эпителия при проведении стандартной процедуры без учета возрастных особенностей роговицы (32,6%), органосохранная методика снижает количество осложнений до 7,5%. Предложены профилактические, лечебные и хирургические мероприятия по профилактике осложнений Lasik у пациентов пресбиопического возраста.

The comparative analysis of refraction anomalies correction results at patients after 40 years by a method classical and sparing LASIK is lead. A lot of complications from flap are revealed at carrying out of procedure without taking into account age features of a cornea. Preventive, medical and surgical actions on for decrease in probability of complications Lasik at presbyopic patients are offered.

Выполнение эксимерлазерной коррекции у пациентов старше 40 лет сопровождается определенными сложностями как в планировании рефракционного результата в связи с развивающейся пресбиопией, так и в особенностях самой процедуры, которая может сопровождаться образованием эрозии роговицы в процессе формирования лоскута, развитием точечной эпителиопатии в раннем послеоперационном периоде [2,4,6]. Эрозия роговицы, в свою очередь, повышает риск возникновения более серьезного послеоперационного осложнения – врастания эпителия (по данным К.Б.Першина, Н.Ф.Пашиновой - 0,07%, ESCRS, ASCRS - 4,3%) [8,10,11]. Потеря прочности эпителия роговицы и более рыхлое его прикрепление к строме у пациентов среднего и пожилого возраста возникает по нескольким причинам: ухудшение экологической обстановки, длительное ношение контактных линз, прием гипотензивных, антигистаминных препаратов, воздействие кондиционированного воздуха, «компьютерный» синдром. У женщин к этому перечню добавляется прием гормональных препаратов, косметика и климактерический синдром, что дополнительно снижает слезопродукцию. Как следствие, защитный муциновый слой роговицы истончается и эпителий становится уязвим для любых воздействий, в частности, микрокератома при срезании лоскута [3,5,9]. Последние годы на смену механическим микрокератомам пришли фемтосекундные лазеры, которые значительно снизили вероятность такого рода осложнений, однако не все пациенты имеют возможность оплатить столь дорогостоящий вариант LASIK и остается актуальным правильная подготовка, выполнение хирургической процедуры и послеоперационное ведение пациентов среднего и пожилого возраста.

В работе использована возрастная классификация, принятая европейским регионарным бюро ВОЗ (Киев, 1963г), согласно которой все больные разделены на возрастные категории – молодого (18-29), зрелого (30-44), среднего (45-59), пожилого (60-74), старческого (75-89), долгожители (90 и старше).

Цель исследования: выявить перечень профилактических и лечебных мероприятий, необходимых для успешного проведения эксимерлазерной коррекции методом органосохранного LASIK у пациентов старше 40 лет.

Материал и методы:

В исследование включено 43 пациента в возрасте от 40 до 65 лет, которым была выполнена бинокулярно эксимерлазерная коррекция методом LASIK по поводу миопии, гиперметропии, астигматизма, пресбиопии. Предоперационная диагностика включала визометрию, автокераторефрактометрию, биомикроскопию переднего и заднего отрезков глаза, кератотопографию, пахиметрию, А-сканирование.

Основную группу составили 20 пациентов, которым коррекция проводилась по органосохранной методике Lasik (Беликова Е.И., Антонюк С.В. Способ хирургической коррекции пресбиопии у лиц среднего и пожилого возраста. Заявка на патент РФ рег. № 2011151428 от 16.12.2011), 23 пациентам контрольной группы Lasik был выполнен по стандартной методике [2]. Статистически достоверных различий в исследуемых группах по возрасту, полу, степени нарушений рефракции не выявлено, p > 0,05.

(Табл. 1).

Показатели	Основная группа N = 40	Контрольная группа N = 46	р
Возраст	47,53 ± 6,70 (лет)	45,24 ± 5,41 (лет)	0,08*
Мужчины/женщины (n)	8 /12	11/ 14
Сферический компонент	2,84 ± 1,26 (дптр)	2,91 ± 1,77 (дптр)	0,84*
Цилиндрический компонент	1,57 ± 0,99 (дптр)	1,66 ± 0,96 (дптр)	0,67*

* р > 0,05

Таблица 1. Предоперационные показатели в исследуемых группах.

Все операции проведены одним хирургом (Беликова Е.И) в Центре микрохирургии глаза «Газпром». Для формирования лоскута использовали микрокератом Moria LSK Evolution II M2 c толщиной лоскута от 90 до 130 мкм. Эксимерлазерная абляция выполнялась на системе NIDEK EC-5000 CXIII с зоной абляции при миопии от 5,5 до 7 мм, переходная зона 6,5 - 8 мм, при гиперметропии - 6,5 и 9 мм соответственно, коррекция астигматизма проводилась по методике Аксиальный LASIK (Беликова Е.И. Способ хирургической коррекции астигматизма Аксиальным лазерным кератомилезом. Евразийский патент на изобретение № 004720 от 26.08.2004).

Техника выполнения органосохранного LASIK .

Органосохранная методика LASIK заключается в том, что перед операцией производят предварительную обработку поверхности роговицы лекарственными средствами класса увлажняющих и улучшающих метаболические процессы и стимулирующих регенерацию, в соответствии с дифференциальной функцией плотности распределения инстилляций на роговице по формуле:

T1= S-7   T2=S     ∆V(tk j)

F =   ∑             ∑       --------------------

J=1           k=1           S рог.

В нашем исследовании за 7 дней до проведения коррекции назначались инстилляции протектора роговицы Оквис 0,3% (ООО «Дубна-Биофарм», Россия) по 2 капли 3 раза в день. Данный препарат представляет собой раствор вискоэластика с содержанием гидроксиэтилцеллюлозы и хондроитин сульфата, что вызывает умеренное противовоспалительное, десенсибилизирующее действие на роговицу и формирует дополнительную защитную пленку на эпителии [1]. Препарат сохраняется на роговице в течение 12 часов, что выгодно отличает его от других протекторов роговицы.

Анестезия. Проводят на операционном столе трех-кратным закапыванием 0,5% алкаина по 2 капли (0,1 мл) через каждые 30 секунд. В инструкции написано, что при длительном применении может вызывать эрозии и помутнения роговицы. По нашим исследованиям, при закапывании за 30 мин до операции в 15% случаев вызывает точечную кератопатию. При закапывании за 3 мин до операции не вызывает изменений эпителия роговицы.

Перед накладыванием вакуумного кольца на роговицу капают 2 капли – 0,1мл Визмед-гель (0. 3% Гиалуронат натрия), что создает эффект дополнительной смазки на роговице.

В процессе формирования лоскута проводят постоянную ирригацию раствора БСС (сбалансированный солевой раствор, разработанный Merrill, является физиологическим и изотоническим офтальмологическим ирригационным раствором , имеет стабильный кислотно-щелочной баланс, pH от 7,5 до 8,2, и содержит пять основных ионов натрий, калий, кальций, магний и хлор) из шприца со скоростью 1мл в сек. на лезвие во время движения головки микрокератома, что дополнительно увлажняет эпителий и препятствует его травмированию.

Перед поднятием лоскута остатки гиалуроната натрия удаляют с краев лоскута сначала ирригационной струей БСС со скорость 0,5мл в сек, в направлении по часовой стрелке от одного края головки лоскута к другому , а затем влажным тупфером, смоченным в 0,5 мл. БСС двумя легкими движениями в таком же направлении. Центральная поверхностная часть лоскута остается влажной с остатками ГН, что создает защиту эпителия во время эксимер-лазерной абляции.

С помощью шпателя лоскут откидывают на конъюнктиву складывают вдвое для профилактики пересушивания внутренней части лоскута.

После выполнения экимерлазерной абляции, стромальное ложе промывают 2 мл БСС с одновременным удалением остатков роговичных клеток увлажненным 0,5 мл БСС тупфером. Лоскут укладывают на место, интерфейс промывают раствором БСС 3 мл со скоростью 0,5 мл в сек. Лоскут разглаживают тремя продольными движениями: от ножки лоскута к периферии, от центра – к правому краю, от центра к левому краю влажным тупфером (0,5мл БСС). Влажный тупфер становится мягким, не царапает эпителий роговицы и не сдвигает лоскут. Высушивание лоскута в течение 3 минут как при стандартной методике не проводят.

Затем пациента осматривают через 1 час, когда наступает первичное прилипание лоскута к строме роговицы и уменьшается отек роговичных тканей. Закапывают капли Тобрадекс 0,1мл и 0,1 мл Оквис 0,3% .

В послеоперационном периоде назначают комбинированный препарат антибиотика с кортикостероидом тобрадек в течение 6 дней по короткой убывающей схеме: 1 день – 4 раза в день по 2 капли (0,1 мл), 2-ой день – 3 раза в день, 3-ий день – 2 раза в день и 4 –ый день – 1 раз в день в аналогичной дозе. В обязательном порядке всем пациентам назначают в каплях протектор роговицы Оквис 0,3% по 2 капли (0,1 мл) 2 раза в день в течение 1-3 месяцев

Результаты и обсуждение:

В основной группе во время выполнения коррекции при формировании лоскута смещение эпителия роговицы без образования эрозии возникло в 1 случае (2,5%) у пациентки 63 лет. В контрольной группе такие осложнения в различных степенях выраженности, в том числе и с эрозированием наблюдались на 4 глазах (8,7%). В послеоперационном периоде у пациентов основной группы на 2 глазах (5%) наблюдалась легкая точечная кератопатия без снижения остроты зрения и роговичного синдрома. У пациентов контрольной группы на 10 (21,7%) глазах была выявлена точечная эпителиопатия, при этом 5 пациентов жаловались на светобоязнь и снижение остроты зрения. На 5 глазах (10,9%) в ходе операции возникли смещение и поверхностные эрозия эпителия, которые на фоне лечения эпителизировалась к 4-5 дню. У женщин проблемы такого рода возникали в 4 раза чаще, чем у мужчин (Табл. 2). Кроме того, необходимо отметить, что в 39% случаев пациентам контрольной группы через 2 дня после коррекции приходилось назначать протекторы роговицы в связи с жалобами на сухость в глазу, светобоязнь, явлениями эпителиопатии. Достаточно высокий процент осложнений со стороны эпителия лоскута после классического Lasik в наших исследованиях объясняется возрастным статусом пациентов и их роговицы. В литературе ранее не приводилась детальная статистика изменений эпителия роговицы после лазерной коррекции избирательно у пациентов старше 40 лет.

Состояние роговицы	Основная группа, глаз (%) n = 40			Контрольная группа, глаз (%) n = 46
	муж	жен	всего	муж	жен	всего
Сухость	2 (5)	4 (10)	6 (15)	6 (13)	12 (26)	18 (39)*
Точечная эпителиопатия	1 (2,5)	1 (2,5)	2 (5)	4 (8,7)	10 (21,7)	14 (30,4)*
Эрозия	0	1 (2,5)	1 (2,5)	1 (2,2)	6 (13)	7 (15,2)*

*P < 0,01 (разница между группами статистически достоверна)

Таблица 2. Послеоперационное состояние роговицы у пациентов в исследуемых группах.

Предлагаемая нами органосохранная методика эксимерлазерной коррекции направлена на предварительную подготовку глазного яблока пациентов среднего и пожилого возраста для выполнения коррекции методом Lasik. В течение этой процедуры происходит механическое воздействие микрокератома на эпителий роговицы, который у пациентов после 40 лет в результате воздействия различных экзогенных и эндогенны факторов имеет менне прочное сцепление с подлежащими слоями роговицы (Майчук Ю.Ф.,2008). Дооперационное закапывание капель Оквис, Визмед увлажняет роговицу, устраняет микродефекты эпителия, снижает явления синдрома сухого глаза. Предлагаемая методика дополнительно защищает эпителий роговицы в ходе операции, создавая поверхностную пленку при формировании лоскута, что позволяет избежать возникновения интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде дополнительные инстилляции Оквис 0,3% позволяют избежать появления эпителиопатии, синдрома сухого глаза, ускорить процессы заживления послеоперационной раны роговицы, снизить вероятность рубцовых изменений по краю лоскута.

Таким образом, по нашим результатам, мероприятия направленные на защиту эпителия роговицы на предоперационном этапе, во время коррекции и в течение первого месяца после операции, позволяют значительно снизить количество осложнений со стороны роговицы, получить быструю реабилитацию и удовлетворенность пациентов проведенным лечением.

Выводы: для профилактики осложнений эксимерлазерной коррекции у пациентов после 40 лет рекомендуется применять метод органосохранного LASIK, что предполагает:

1. В связи с возрастными особенностями роговицы всем пациентам после 40 лет при планировании коррекции методом Lasik проводить предоперационную подготовку в виде 7-дневных инстилляций протекторов роговицы не менее 3-х раз в день.
2. Выполнять все этапы коррекции по органосохранной методике Lasik с целью минимальной травматизацией лоскута в ходе операции.
3. В послеоперационном периоде всем пациентам назначать протекторы роговицы в течение не менее 1 месяца, особенно в период инстилляций антибиотиков и гормональных препаратов.
4. Проводить с пациентами предоперационную беседу и разъяснять особенности операции, послеоперационного периода и вероятность осложнений в связи с возрастными особенностями глаза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Пожарицкий М.Д. и др. Клинический опыт применения препаратов на основе сульфатированных гликозаминогликанов // Глаукома.- 2008.- № 3.- С. 25 -28.
2. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2002.- С. 132 – 133.
3. Бржевский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). Изд. 2-е, СПб., 2003, 119 с.
4. Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Пахомова и др. Отдаленные результаты операции ЛАСИК при гиперметропии у пациентов с пресбиопией // «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»: Сб. научных ст.- М., 2008.- С. 110-112.
5. Майчук Ю.Ф., Яни Е.В. Клиническая оценка препаратов гиалуроновой кислоты. Визмед глазные капли и Визмед-гель а монодозах в лечении синдрома сухого глаза // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2008. - № 4. – С. 1-7.
6. Соколов В.А., Кузьмин К.С., Соколов Ю.В. Функциональные результаты LASIK у пациентов старше 40 лет // «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»: Сб. научных ст.- М., 2010.- С. 350 - 351.
7. Anxchutz T. Laser correction of hyperopia and presbyopia. Int Ophthalmol Clin. – 1994.- Vol. 34.- P. 107-137.
8. Dua H.S., Games J.A.P., Singh A. Corneal epithelial wound healing // Br. J. Ophthalmol.- 1994.- Vol. 78.- P. 401 - 408.
9. Kaura R., Tiffani J.M. The preocular tear film in health, disease and contact lens wear. Lubback, Texas, 1986, 782 – 732.
10. Lin R.T., Maloney R.K. Flap complications with lamellar refractive surgery // Amer. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 127. – p. 129 – 135.
11. Wright J., Neubaur C.C., Stevens G. Epithelial ingrowth in corneal graft by laser in situ keratomileusis light and electron microscopy // J. Cataract Refr. Surg. – 2001. – Vol. 26, № 1. – P. 49 – 55.