Лечение катаракты за 35 000 руб.
Диагностика «Счастливые часы»

Методы коррекции астигматизма

Методы коррекции астигматизма (из кандидатской диссертации Беликовой Е.И.)

  1. Оптическая коррекция астигматизма

Для оптической коррекции астигматизма используют цилиндрические стёкла с целью устранения разницы в рефракции обоих главных меридианов. Если имеется правильный простой астигматизм, назначают цилиндрические стёкла: при миопическом – наименьшие, при гиперметропическом – наибольшие, дающие самую высокую остроту зрения. Ось цилиндрического стекла устанавливают в меридиане, рефракцию которого исправлять не надо. Таким образом, неэметропический меридиан превращается в эметропический. Для коррекции пресбиопии к назначенному цилиндру добавляют сферическое стекло сообразно с возрастом. При сложном астигматизме необходимо с помощью цилиндрического стекла сделать имеющуюся в обоих цилиндрах миопию или гиперметропию одинаковой, а затем исправить образованную таким образом аметропию сферическим стеклом. В таких случаях назначают комбинированные сферо-цилиндрические стекла, где с одной стороны имеется сферическая, а с другой – цилиндрическая преломляющая поверхность [27,35,37, 43, 43,44].

В случае смешанного астигматизма оба меридиана превращают в эметропические или с помощью цилиндрического стекла рефракцию одного меридиана подравнивают к рефракции другого, а получившуюся при этом аметропию исправляют с помощью сферического стекла. Если будет уравнена рефракция миопического меридиана к рефракции гиперметропического, то получится комбинация вогнутого цилиндрического и выпуклого сферического стекла, если же будет уравнена рефракция гиперметропического меридиана к миопическому – то наоборот. Так как предпочтительнее такое стекло, вогнутая поверхность которого была бы обращена к глазу, то желательно назначение вогнутого сферического стекла в комбинации с вогнутым цилиндрическим. Это всегда можно сделать, произведя соответствующий пересчет (транспозицию). Пользуясь транспозицией можно после того, как будет определена рефракция главных меридианов, выбрать наиболее удобную сферо-цилиндрическую линзу.

Врождённый или являющийся следствием какого-либо перенесённого заболевания неправильный астигматизм обычно очень трудно поддаётся коррекции, предпочтение отдаётся жестким контактным линзам.

С позиции потребителя метод очковой коррекции не может считаться идеальным. Очки запотевают при резкой смене температур, они оказывают давление на спинку носа и иногда даже затрудняют носовое дыхание, могут вызвать дерматиты, они не могут быть использованы аметропами некоторых профессий. Часть пациентов испытывает дискомфорт от ношения очков по косметическим соображениям. Сильные рассеивающие стёкла существенно уменьшают, а собирающие – увеличивают изображение на сетчатке и тем самым затрудняют ориентировку в пространстве.

По сравнению с очками, контактные линзы обладают рядом преимуществ: существенно не изменяют величину изображения на сетчатке, что очень важно при определённых степенях анизометропии (свыше 2,0 – 3,0 Д); уменьшают влияние аберраций (от латинского aberrane – уклоняться, заблуждаться) - искажений ретинального изображения вследствие неравной гомогенности оптических линз и сред глаза (сферической, хроматической, дисторсионной и др. аберраций) позволяют в ряде случаев получить полноценное бинокулярное зрение.

Освобождая пациента от ряда свойственных очкам проблем, контактные линзы порождают новые. Они физиологически являются инородным телом глаза человека, далеко не всеми аметропами хорошо переносятся, а некоторые не переносятся совсем. Как правило, требуют ежедневного, тщательного ухода и дезинфекции. Их установка и снятие могут составить, особенно для детей и людей пожилого возраста, ежедневную, серьёзную проблему. При длительном ношении они иногда вызывают прорастание сосудов в роговицу, а также способствуют случаям возникновения тяжелых инфекционных и дистрофических поражений роговицы. От линз необходимо отдыхать, чтобы роговица получала свободный доступ кислорода. Они противопоказаны при хронических конъюнктивитах, аллергических реакциях, эндокринных нарушениях и т.д. Опрос пользующихся контактными линзами пациентов показал, что 77% из них готовы воспользоваться альтернативными методами коррекции, которые бы избавили их от необходимости носить линзы [99].

 

  1. Хирургическая коррекция астигматизма

Традиционный экстраокулярный метод коррекции аметропии с помощью размещения дополнительной оптической системы перед глазным яблоком (очки) или непосредственно на роговице (контактные линзы) не предусматривает изменения структуры преломляющих сред самого глаза и может рассматриваться как неинвазивный.

Другой путь – это изменение преломляющей способности роговой оболочки дозированным хирургическим воздействием с помощью ножа или лазерного излучения [1,4,7,8,9,10,14,15,24,26,38,44,66,69,80,92,115]. Роговая оболочка является очень удобным объектом для рефракционных операций, в первую очередь, вследствие своей доступности, так как её рефракцию можно моделировать, не вскрывая глазное яблоко. Кроме того, это бессосудистая ткань, способная к регенерации, что позволяет проводить бескровные операции при сохранении её прозрачности. Наконец, роговая оболочка имеет высокую преломляющую силу - порядка 40 диоптрий, что позволяет даже при минимальных воздействиях добиваться её существенного изменения.

Вследствие указанных причин именно роговица стала объектом первых рефракционных операций. Изменить её преломляющую силу можно путем моделирования кривизны передней поверхности в центральной, наиболее активной её части. Это может быть достигнуто как путем непосредственного моделирования формы центра роговицы с неизбежным увеличением или уменьшением толщины стромы (кератофакия, эпикератофакия, кератомилёз и т. д.), так и путём опосредованного уплощения или выпячивания центра за счёт манипуляций на оптически менее активной периферической её части, как это происходит при радиальной кератотомии, имплантации интракорнеального кольца и термокератопластике [4,5,13,15,17,18,19,41,42,46,48,57].

Интраокулярный метод предусматривает изменение рефракции глаза с помощью операций со вскрытием глазного яблока. Одной из самых старых и известных операций такого типа является ленсэктомия – экстракция прозрачного хрусталика при высокой близорукости, которая не потеряла актуальности до сих пор.

Наиболее активно в настоящее время используются операции по имплантации внутрь глаза дополнительной оптической линзы, которая может размещаться в передней камеры или на поверхности собственного хрусталика как своеобразная хрусталиковая контактная линза (рис. 1.2).

Рис. 1.2  Факичная интраокулярная линза

(в углу передней камеры).

Наконец, возможна экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), рассчитанной на заданную рефракцию. С этой точки зрения, любая экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ у аметропов может рассматриваться как рефракционная операция, поскольку она даёт возможность сделать пациента эметропом после операции [4,52].

Первые попытки изменить преломляющую способность оптической системы глаза хирургическим путём были предприняты ещё в конце XIX века [70,94]. Однако зарождение современной рефракционной хирургии принято связывать с именем японского офтальмолога T.Sato, который в 1953 году опубликовал результаты своих операций, направленных на уплощение роговицы при миопии за счёт надрезов её стромы со стороны эндотелия [112]. Операции такого типа были прекращены из-за многочисленных случаев декомпенсации роговицы.

В 70-е годы С.Н. Федоров со своими сотрудниками разработал технику передней дозированной кератотомии, создав соответствующий инструментарий и технологию компьютерных расчётов операции. [49]

В 80-е годы началось триумфальное шествие кератотомии. Операция широко использовалась в головном институте и в 11 филиалах МНТК «Микрохирургии глаза», получила признание в США и ряде других стран. Она заслужила высокую оценку специалистов в многочисленных публикациях как хорошая альтернатива очам и контактным линзам. Только в последние годы начали подчёркивать её недостатки (опасность осложнений, недостаточная точность во всех случаях, нестабильность результатов) в связи с конкуренцией лазерных методов коррекции [117].

Большой вклад в развитие рефракционной хирургии внес G. Barraguer, который с конца 40-х годов занимался разработкой способов моделирования поверхностного лоскута роговицы, что привело к созданию техники кератомилёза [67], получившего широкое распространение в последние годы на новой технической основе с применением эксимерного лазера [123]. Внедрение последнего в рефракционную хирургию [10] наряду с разработкой техники лазерной абляции передней поверхности роговицы с помощью этого лазера, породило новый всплеск интереса к рефракционной хирургии в 90-е годы и новые надежды.

В настоящее время уже никто не оспаривает право рефракционной хирургии на существование, как это было ещё в 80-е годы. Сегодня она выделилась в самостоятельное, очень динамично развивающееся направление в офтальмохирургии, в которое вовлечено огромное число людей и значительные материальные ресурсы. Постоянно появляются новые методы хирургической коррекции аномалий рефракции, как, например, имплантация интраокулярных факичных линз, интракорнеальные кольца и др., а также интенсивно изучаются отдалённые результаты уже существующих способов.

В течение последних 20 лет рефракционная хирургия получила мощный стимул для своего развития благодаря созданию принципиально новых медицинских технологий, таких как усовершенствованные компьютеризированные методы диагностики и новые хорошо контролируемые и практически безопасные источники энергии с прецизионной доставкой её к объекту. Эти технологии сделали возможным эффективное лечение таких аномалий рефракции глаза, как миопия, гиперметропия и астигматизм [30,52].

Эффективность рефракционных операций обычно оценивают по четырём основным критериям: величине рефракционного эффекта, соответствию послеоперационного рефракционного эффекта предоперационным расчётам, стабильности рефракционного эффекта в раннем и отдалённом послеоперационных периодах, безопасности операции.

Для коррекции астигматизма применяются различные виды хирургического вмешательства: кольцевая кераторафия, эпикераторафия, гексагональная кератотомия, поперечная дугообразная кератотомия, рефракционная кератопластика, термокератокоагуляция, кератофакия, эпикератофакия, фоторефракционная кератэктомия (ФРК), имплантация искусственного хрусталика и другие [1,4,6,7,8,9,10,11,14,15,17,24,26, 32,38,49,55,66,69,80,92,115].

Метод радиальной кератотомии (РК) или «русский метод» до сих пор применяется отдельными хирургами при коррекции простого, сложного миопического и смешанного астигматизма (рис. 1.3).

Рис. 1.3 Радиальная кератотомия.

Причём, в ситуациях его невысоких степеней предлагают [119] производить только два радиальных разреза, так как множественные разрезы роговицы при кератотомии вызывают большое число осложнений. Принципы нанесения разрезов и техника операции подробно разработана С.Н.Федоровым и его учениками [48,59]. Основные требования: диаметр центральной оптической зоны, не затрагиваемой надрезами, не должен превышать 3 – 5 мм; количество надрезов должно быть не менее 4 и не более 12; глубина надрезов должна быть максимальной – до 90% толщины роговицы; надрезы должны производиться от периферии к центру роговицы идеально острым алмазным ножом; необходим расчёт плана операции с помощью компьютерной программы на основе тщательного измерения всех необходимых параметров глаза [17,49,80,82].

Основными направлениями проведения надрезов являются продольно-радиальное и поперечное (тангенциальное).

Продольно-радиальные надрезы проводятся в количестве 3 – 5 с каждой стороны от центра роговицы параллельно сильному меридиану (рис. 1.4).

Рис. 1.4   Астигматическая кератотомия.

Они ослабляют рефракцию в основном в сильном меридиане и очень мало влияют на противоположный. Продольно-радиальные надрезы корригируют простой миопический астигматизм до 3,5 диоптрий.

Тангенциальные надрезы ослабляют рефракцию в сечении, перпендикулярном направлению проведения этих надрезов (рис. 5 – в меридиане 90 градусов). Возможна также комбинация продольных и тангенциальных надрезов для усиления корригирующего эффекта операции (рис. 1.5.а). В таком случае тангенциальные надрезы рекомендуется делать через полгода после продольных перпендикулярно к ним с пересечением продольных рубцов.

Тангенциальные надрезы чаще всего сочетаются с радиальными для коррекции сложного миопического астигматизма (рис. 1.5.б). Они располагаются между двумя соседними радиальными надрезами, не пересекая их, перпендикулярно к направлению сильного меридиана. Радиально-секторальный способ надрезов (рис. 1.5.в) также используется при простом астигматизме.

а                                 б                                     в

Рис. 1.5

Схема комбинированных тангенциально-продольного (а), радиально-тангенциального (б) и радиально-секторального (в) методов кератотомии.

Таким образом, тангенциальный, продольный и комбинированный способы надрезов роговицы преимущественно используются при простом или смешанном астигматизме для ослабления сильного меридиана. Ожидаемый рефракционный эффект этих способов – до 2 – 2,5 диоптрий, кроме продольно-тангенциального, эффект которого более значителен – до 4 диоптрий.

Для коррекции сложного миопического астигматизма чаще всего используется радиально-тангенциальная кератотомия, когда значение сферического компонента больше цилиндрического, а последний составляет примерно 2 диоптрии. Разновидностью тангенциальных являются «флажковые» надрезы, перпендикулярные к радиальному надрезу по оси сильного меридиана и соединённые с ним.

Важнейшим элементом техники кератотомии при астигматизме является правильное ориентирование надрезов по отношению к направлению сильного меридиана. Для этого первым этапом размечают направление вертикального и горизонтального меридианов, а затем в соответствии с данными кератометрии отмечают направление оптически сильного меридиана путём поэтапного деления образованного этой разметкой прямого угла на равные части [59].

По мере широкого распространения кератотомии её оригинальная техника модифицировалась и изменялась. К этому можно отнести, например, принятое большинством американских хирургов обратное проведения надрезов от центра к периферии с одинаковым выстоянием ножа по всей длине – так называемый – american style. Этот способ слегка упрощает ход операции и, вероятно, предотвращает вход в оптическую зону, но с другой стороны по данным сравнительных исследований, примерно на 1 диоптрию уступает «русскому» способу по рефракционному эффекту при том же количестве надрезов [79].

Исследования в экспериментах на глазах трупов и путём кератотомии в ходе операций показали [93], что первые 4 надреза при кератотомии, обеспечивают 70% общего уплощения роговицы, которое может быть достигнуто при дальнейшем увеличении количества надрезов. Кроме того, было выявлено, что большую часть рефракционного эффекта обеспечивают парацентральные части надреза в 3 – 8 мм от центра роговицы, а периферическая его часть от 7-милиметровой зоны до лимба лишь несущественно увеличивает эффект. Это позволило сформулировать идею Мини-кератотомии (“mini – RK”), когда надрезы наносятся только в парацентральной 7-мм зоне, причём количество надрезов может быть 4 или 8, не более (рис. 1.6).

Рис. 1.6 Схема мини-кератотомии.

По данным автора [79]острота зрения 0,5 и выше была достигнута у всех оперированных пациентов, а 1,0 у 64%, 87% имели отклонение от эмметропии не более 1 диоптрии. Специально проведенные лабораторные исследования показали, также, что мини-кератотомия практически не ослабляет роговицу.

Своеобразную технику, сочетающую кератотомию с меридионально-туннельной кератопластикой, разработали в эксперименте и применили в клинической практике у 80 пациентов с миопией и астигматизмом П.А.Гончар и соавторы [14]. Первым этапом выполняется кератопластика – введение в меридиональные туннели в периферической части роговицы 6 – 12 полосок донорской роговицы толщиной 0,3 мм. Вторым этапом через 5 – 7 дней добавлялись передние меридиональные надрезы, как при кератотомии, которые усиливали эффект операции. Рефракционный эффект в отдалённом периоде колебался от 6 до 12 диоптрий.

С.М.Сергиенко и Н.З.Солодкий (1996) [42] предложили изменить конструкцию ограничительного элемента опорной части кератотомического ножа, наклонив его на 30 градусов к оси лезвия (рис.1.7). Разрез начинается от центра к периферии при полном соприкосновении опорной поверхности ограничителя ножа с роговицей и, следовательно, с наклонно расположенным лезвием, что обеспечивает наименьшую глубину просечения. По мере продвижения к периферии нож постепенно приводится в более вертикальное положение, что даёт возможность увеличивать глубину надреза от центра к периферии плавно, а не ступенчато, как при классической методике.

Рис. 1.7

Форма ограничительного элемента опорной части алмазного ножа по Н.М.Сергиенко (а), по сравнению с классической (б).

По данным автора [42], этот вариант техники обеспечивает рефракционный эффект при количестве надрезов от 8 до 16 в среднем 6,3 +/-1,39 диоптрий при сроке наблюдения 4,5 года. Авторы не наблюдали серьёзных осложнений при применении этой технике, хотя количество микроперфораций роговицы было значительным (14,3%).

Одним из вариантов техники кератотомии при астигматизме является дуговая кератотомия (“arguate keratotomy”), чаще всего используемая на Западе как метод коррекции послеоперационного астигматизма после экстракции катаракты [66,106]. Надрезы роговицы производятся при этом варианте техники на 90% её толщины в виде дуги длиной 3 мм и 5 мм концентрично оптической зоне в 7 – 8 мм от центра.

В последние годы достаточно популярна на западе техника лимбальной астигматической кератотомии, которую называют limbal relaxing incision – LRI. В отличие от стандартной техники Т – надрезов, лимбальный надрез производится на периферии роговицы в области лимба. Глубина надреза обычно составляет 600 мкм. При коррекции астигматизма в 1,0 диоптрию делается один надрез длиной 6 мм, для коррекции астигматизма в 2,0 диоптрии делается два надреза той же длины, а при астигматизме в 3,0 диоптрии длину надрезов увеличивают до 8 мм. Рефракционный эффект такого надреза несколько меньше чисто роговичного, но он обеспечивает более регулярное уплощение роговицы в сильном меридиане, менее критичен к направлению оси цилиндра и не несёт опасности гиперкоррекции. LRI применяется как самостоятельная операция для коррекции врождённого астигматизма небольших степеней. По данным K.Budak и соавторов (2001) [72], средний рефракционный эффект таких надрезов составляет 0,91 диоптрии.

Более широкое распространение получила эта техника в сочетании с ЛАСИК или после него для коррекции высоких степеней астигматизма, превышающих возможности лазерной абляции [87,103]. К ней достаточно часто прибегают при индуцированном астигматизме после кератопластики и других операций [73,100].

Кератотомия, как первая массовая рефракционная операция прошла длительный путь развития и в настоящее время уже накоплено достаточное количество материала для того, чтобы судить о пределах её возможностей, достоинствах и недостатках по сравнению с появившимися позже альтернативными методами рефракционной хирургии. Так, по данным различных источников, непосредственный рефракционный эффект позволяет обходиться без дополнительной очковой коррекции 85 – 98% оперированных пациентов (в зависимости от степени рефракции) [5,19]. В отдалённый период (до 10 лет наблюдений) эти результаты не претерпевают значительных изменений.

В середине 80-х годов появилась концепция гиперметропического сдвига (“hyperopic shift”) – постепенного непрерывного в течение всей последующей жизни пациента после кератотомии смещения рефракции в сторону гиперметропии. В связи с этим на ежегодной конференции Американской академии офтальмологии даже ставили вопрос об официальном запрете кератотомии [123]. Действительно, тенденция к некоторому ослаблению рефракции с течением времени после кератотомии имеет место, однако, она как правило полностью прекращается после рассасывания рубцов через 3 – 5 лет [11], причем за первые 5 лет рефракция ослабляется в среднем на 0,86 – 1,22 диоптрии, а последующие 5 лет гиперметропия резко уменьшается, в среднем до 0,02 диоптрий в год, что выходит за рамки практического значения. [5]. Простейший метод решения проблемы гиперметропизации – это изначальный расчёт операции на небольшую остаточную миопию 0,5 – 0,75 диоптрий [21].

Как видно из приведённых данных, кератотомия в подавляющем большинстве случаев оправдывает ожидания пациентов. И, тем не менее, в течение последних лет кератотомия как массовая операция стремительно теряла свои позиции в пользу лазерных технологий. Кератотомия оказалась слишком инвазивной операцией, при которой уплощение небольшого по площади центрального участка достигается слишком высокой ценой сквозных разрезов стромы. Образующиеся на их месте рубцы остаются местом наименьшего сопротивления и существенно снижают прочность наружной капсулы глаза. Прогнозируемость результатов операции также оказалась недостаточной из-за объективных трудностей составления точной программы и непредсказуемости процесса рубцевания. У ряда пациентов центральная зона роговицы уплощается неравномерно, так что даже спустя годы регистрируются значительные оптические нерегулярности. Они усиливают аберрации на столько, что приходится прибегать к повторным, уже лазерным вмешательствам нового поколения. Причина этого явления кроется в сложной биомеханической структуре роговицы. В результате неравномерного рубцевания в каждом из радиальных надрезов центр роговицы испытывает неравномерные деформации, приводящие к оптическим неравномерностям, которые стали выявляться только после широкого внедрения в офтальмологическую практику корнеотопографических методов исследования.

Серьёзнейшей слабой стороной кератотомии, как технологии, явилась её недостаточная универсальность. В отличие от эксимер-лазерной хирургии она способна корригировать только миопию и миопический астигматизм.

Кератотомия уступает лазерным технологиям и в косметическом отношении. Рубцы заметны даже на расстоянии, при обследовании на щелевой лампе они легко выявляются даже при идеально гладком рубцевании, так что пациент не может скрыть факт перенесённой операции, даже если это в его интересах.

Определённую роль в снижении интереса к кератотомии сыграл и психологический фактор. Одно слово «лазер» в сознании рядового потребителя ассоциируется с техническим прогрессом и новыми технологиями, вследствие чего любые лазерные методы лечения вызывают повышенный интерес.

Таким образом, кератотомия как массовая операция закономерно уступила своё место более безопасной и предсказуемой технологии, в которой заложены неизмеримо большие возможности для дальнейшего развития.

Гипертермическое воздействие на роговицу впервые было применено около 100 лет назад [92,104].

В дальнейшем была доказана принципиальная возможность усиления кривизны роговицы в соответствующем меридиане путём нанесения термических ожогов на её периферии и последующего сокращения коллагеновых волокон [26,56,60,94]. Для коррекции астигматизма использовали электродиатермокоагуляцию, однако её эффект оказался нестойким, а массивное, неконтролируемое по глубине термическое воздействие, часто приводило к необратимым повреждениям роговицы [15].

Более эффективный и безопасный, контролируемый по глубине проникновения метод гипертермического воздействия с нанесением глубоких точечных радиальных коагуляций по периферии роговицы был предложен российскими офтальмологами [46,53,55,60].

В 1979 году в МНТК «Микрохирургии глаза» для изменения рефракции глаза был разработан оригинальный метод дозированной инфракрасной термокератопластики (ИТКП) [23].

Г.М. Панасенко применил для хирургической коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма точечную дозированную глубинную термокератокоагуляцию с помощью коагулятора «МIKOF» (длительность импульса 0,4 сек., температура 600ْ С, глубина воздействия 80% от толщины роговицы). Однако, появляющийся в послеоперационном периоде отёк роговицы и десцеметит вызывает неправильный астигматизм, в отдалённые сроки наблюдалось снижение рефракционного эффекта: снижение некорригированной остроты зрения вдаль, уменьшение рефракции роговицы, ослабление клинической рефракции глаза, как сферической, так и астигматической [56,60].

По мнению ряда исследователей [5], термокератокоагуляция не применяется при миопических видах астигматизма, так как основным результатом её воздействия является усиление рефракции оптической зоны роговицы.

С середины 70-х годов начались исследования по изучению возможности использования в офтальмологии лазеров инфракрасного оптического диапазона [12]. При этом, коагуляция тканей роговицы происходит без риска повреждения глубже лежащих структур глаза, а усиление рефракции центра роговицы при коагуляции её периферии происходит так же, как и при термическом воздействии.

Максимальный рефракционный эффект термокератопластики, через год после операции составляет в среднем 3,5 – 4,0 диоптрии [25,46]. В более отдалённом периоде у большинства пациентов происходит постепенное ослабление эффекта (через 5 – 6 лет в среднем до 1,5 диоптрий) [24,41], а в ряде случаев наблюдается полная регрессия полученного в ранние сроки эффекта. При сложном гиперметропическом астигматизме удаётся усилить рефракцию на 7 – 8 диоптрий, однако в течение 4 – 6 месяцев рефракция ослабляется в 2 раза [54]. Сходные результаты даёт лазерная термокератопластика [12,39,64].

Таким образом, термокератопластика, в том числе и лазерная, оптимальна при гиперметропии до 2,5 диоптрий [55].

В отличие от радиальной кератотомии и термокератопластики, имеющих точку приложения на периферии роговицы, существуют операции, изменяющие кривизну роговицы за счёт вмешательства в самой центральной зоне. При эпикератофакии дополнительная линза из донорской роговой оболочки пришивается к деэпителизированной передней поверхности роговицы пациента [1,3]. Имплантация такой линзы непосредственно в толщу стромы центральной части роговицы (кератофакия) изменяет её толщину и оптическую силу [7,8,9,34,50]. При кератомилёзе, как и кератофакии, производится моделирование кривизны передней поверхности роговицы и, соответственно, её оптической силы, за счёт изменения её толщины. При этом используется не донорский материал, а обтачивается в замороженном виде предварительно удалённый микрокератомом купол собственной роговичной ткани пациента и после придания ему соответствующей толщины и формы пришивается на прежнее место [61]. Дальнейшее развитие техники кератомилёза – обработка ложа роговицы, а не срезаемого купола, бесшовная фиксация верхней пластинки при сохранении листика, связывающего её с основанием, сделали операцию более простой и безопасной (кератомилёз   “ in situ”, автоматизированная ламеллярная кератопластика) [61,112].

Настоящей революцией в рефракционной хирургии стало возникновение нового оригинального направления – фоторефрактивной, или эксимер-лазерной кератэктомии – ФРК ([6,40,81,90,97,98,122,125].

ФРК является более универсальной технологией, способной корригировать практически все виды аметропий, производить фотоабляцию поверхности роговицы на точную и предсказуемую величину [90,97], значительно снизить процент операционных осложнений.   Сущность метода заключается в испарении или абляции части стромы роговицы в оптической зоне с помощью энергии эксимерного лазера.

Лазерное излучение, взаимодействуя с тканями глаза, может отражаться, поглощаться или проходить через них. Эффект его воздействия на ткань определяется только поглощенной частью излучения. Роговая оболочка поглощает ультрафиолетовый и инфракрасный части спектра, при этом только излучение с длиной волны менее 0,28 мкм полностью поглощается её тканями. С увеличением длины волны всё большая доля излучения пропускается в водянистую влагу передней камеры, хрусталик и даже на глазное дно [4].

Эта закономерность является одной из главных причин того, что именно коротковолновое излучение эксимерного лазера (длина волны 0,193 мкм), безопасное для глублежащих тканей, нашло применения в рефракционной хирургии роговицы.

Активной средой в эксимерных лазерах служат смеси из инертных газов (аргона, криптона и ксенона) с химически весьма активными галогенидами фтором и хлором. В смеси присутствует также гелий и неон. При «накачке» электрическим током порядка 25 кВт эти смеси образуют нестойкую «двойную» молекулу нейтрального газа и галогенида, которая при распаде и испускает кванты ультрафиолетового излучения. От соединения слов “exited” – возбуждение и “dimer” – двойная молекула и произошло название лазера – эксимерный. Излучение эксимерных лазеров обладает высокой энергией, достаточной для разрыва межмолекулярных связей органической ткани роговицы, не вызывая существенного разогревания и коагуляции её ткани. При воздействии излучения эксимерного лазера на роговицу разрушаются межмолекулярные связи её белковых молекул, образуется плазма из ионизированного вещества, которое переходит в газообразную фазу и разлетается из зоны воздействия со сверхзвуковой скоростью, напоминая микроскопический ядерный «взрыв». Тем не менее, мощность этого взрыва не столь велика, чтобы вызвать повреждение эндотелия роговицы или глублежащих слоёв стромы [38,118]. Оптимальной частотой следования импульсов является 20 импульсов в секунду (20 Гц). Превышение этих значений приводит к опасному нагреву тканей и разрушению их структуры.

Эксимерные лазеры для рефракционной хирургии и лечебного применения, выпускаемые разными фирмами, имеют принципиально одну и ту же компановку.

Отличие их заключается в конструктивных особенностях формирующих устройств – наиболее важного узла, определяющего способ доставки излучения к объекту. Системы лазеров могут создавать пучок излучений разного профиля: широкий пучок (“broad beam”), узкий прямоугольный пучок, сканирующий роговицу и, наконец, в приборах последнего поколения используется пучок излучения диаметром всего 1 мм – летающее или сканирующее пятно ( “flying spot” или “scanning spot”), который, на первый взгляд беспорядочно перемещаясь на поверхности роговицы, поочерёдно испаряет её поверхность (рис. 1.8).

Рис. 1.8

Три метода сканирования роговицы,

применяемые в различных моделях эксимерных лазеров:

а – широким пучком; б – щелью; в – узким пучком.

На самом деле, это перемещение строго управляется компьютером, позволяет создавать практически любой профиль на поверхности роговицы и увеличить частоту импульсов до 200 Гц, так как нагрев соседних с места воздействия участков роговицы крайне мал [91,112] и происходит с разрывом во времени.

Одним из пионеров в производстве эксимерных лазеров является фирма “Aesculap-Meditec” из Йены (ФРГ). В 1986 году этой фирмой был создан первый офтальмологический эксимерный лазер, который использовался для лазерной кератотомии, а в 1990 году – модель “MEL-60” для ФРК, широко использующаяся во многих странах, в том числе и в России. В настоящее время эту модель сменил лазер третьего поколения – “MEL-70”, который обеспечивает новые возможности в рефракционной хирургии. Он имеет формирующую систему типа летающего пятна с диаметром 1,8 мм, обеспечивает плотность мощности до 180 мДж/cм² и максимальный диаметр абляции 10 мм. Лазер снабжён системой активного трекинга (слежения за мелкими движениями глаза), что позволяет повысить точность центровки.

Для выполнения программы абляции в стандартном варианте нужно ввести в компьютер лазера только данные субъективной очковой рефракции. Пределы для ФРК – 12 дптр для миопии и 8 дптр для гиперметропии. Диаметр зоны абляции можно выбрать в диапазоне от 4 до 7 мм при миопии и до 9 мм при гиперметропии. При использовании технологии ЛАЗИК максимальные возможности лазера распространяются до теоретического предела в 24 дптр при миопии и 16 дптр при гиперметропии.

Важным достоинством “MEL-70” является наличие системы отсоса продуктов абляции, образующихся над роговицей во время операции, а также мощного программного обеспечения для получения прямой информации от корнеотопографа для коррекции различных видов астигматизма, в том числе смешанного и нерегулярного. При этом лазер сам выбирает программу глубины и последовательности абляции участков роговицы, что повышает точность и предсказуемость лечения этой сложной аномалии рефракции.

В России первая подобная установка с оригинальной формирующей оптической системой была создана в 1988 году, затем были определены оптимальные энергетические параметры воздействия, разработана технология и программа ФРК [6,40,81,98].

В 90-е годы шло активное внедрение ФРК в клиническую практику во всем мире, и в настоящее время она завоевала прочные позиции в рефракционной хирургии.

Наряду с множеством преимуществ эта методика коррекции аномалий рефракции выявила и некоторые недостатки. Основными являются деэпителизация поверхности роговицы и разрушение передней пограничной пластинки (боуменовой мембраны), которые создают на некоторый период открытую для инфицирования поверхность и вызывают значительные и длительные субъективные расстройства, характерные для обширной эрозии роговицы, а также препятствуют процессу заживления роговицы и стимулируют развитие рубцевания, что ограничивает возможности её применения при высоких степенях миопии, гиперметропии и астигматизма и приносит выраженный дискомфорт пациентам.

Шагом вперёд явилось сочетание кератомилёза в классическом исполнении [68] с использованием эксимерного лазера для испарения части стромы срезанного лоскута с его тыльной стороны [74]. Однако, более простым, получившим всемирное признание оказалось предложение I.J.Pallikaris и соавт. (1990) [108] испарять лазером строму роговицы после неполного срезания и отведения в сторону поверхностного лоскута. Этот вариант комбинированной операции – кератомилёза в сочетании с ФРК получил название “Laser Assisted in situ keratomileusis” – LASIK (ЛАЗИК)   (рис. 1.9)

Рис. 1.9 Схема LASIK (ЛАЗИК).

а – срезание поверхностного лоскута роговицы 4 микрокератомом 1 и 2;

б – ФРК в центральной части обнаженной стромы роговицы 3;

в – изменение профиля роговицы после укладывания на место лоскута 4.

Достоинством этой техники являются свобода от необходимости наложения швов, возможность укладывания лоскута точно на прежнее место и максимально полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений.

При проведении операции по технологии ЛАЗИК важнейшим элементом технического оснащения операционной является микрокератом, по принципу действия которого различают три типа:

  • механические микрокератомы, в которых для выполнения среза поверхностного лоскута используются металлические или кристаллические лезвия (такие микрокератомы называют также режущими);
  • лазерные микрокератомы, расслаивающие роговицу на нужной глубине с помощью лазерного излучения;
  • водоструйные (“water jet”) микрокератомы, расслаивающие роговицу подаваемой под высоким давлением струёй воды.

В практической работе используется почти исключительно механические микрокератомы – ручные и автоматические. В ручных моделях режущая головка движется по направляющей усилием руки хирурга, а в автоматических – с помощью миниатюрного электромотора. Режущие головки могут быть одноразовыми или многоразовыми, двигаться линейно или по кругу. Толщина среза роговицы обычно составляет 130 или 160 мкм, реже – 180 мкм. В классическом микрокератоме головка движется в горизонтальной плоскости параллельно плоскости радужки по направлению к носу, где формируется мостик (основание лоскута).

В последние годы появились микрокератомы с головкой, вращающейся вокруг вертикальной оси, которые называют ротационными.

Они также бывают автоматическими и ручными. Главным достоинством вертикальных головок является возможность формирования роговичного мостика в любом меридиане, чаще всего в вертикальном. Считается, что такое расположение мостика является более физиологичным, так как при мигании верхнее веко движется от основания лоскута, что уменьшает вероятность его смещения в послеоперационном периоде.

Техника ЛАЗИК, появившаяся в 1990 году, в течение последних лет непрерывно совершенствуется и занимает всё более значительное место в современной рефракционной хирургии. Так, в США и России при коррекции миопии ЛАЗИК использовался в 72 – 84% случаях [127]. Данная методика признана как наиболее точный, эффективный, предсказуемый и стабильный способ коррекции аномалий рефракции [4].

Сущность операции по технологии ЛАЗИК состоит в следующем.

Операция проводится под местной анестезией. Пациенту рекомендуется за 60 минут до процедуры принять 1 таблетку тазепама внутрь, а за 30 минут до операции начать капельную анестезию, инстиллируя анестетик через каждые 5 минут. Затем ввести перибульбарно 2 – 4 мл. дикаина гидрохлорида в концентрации 20 мг/мл. Операция проводится в стерильной операционной с подготовкой операционного поля, как для любой другой полостной операции.

Перед операцией проводится тест энергии лазерного луча и проверка исправности работы микрокератома. Пациент укладывается на операционный стол. На глаз устанавливается векорасширитель. На поверхность роговицы наносят маркёром 1 или 2 цветные метки для точной репозиции лоскута после кератоабляции. Вакуумное кольцо предварительно подбирают по номограммам индивидуально для каждого пациента. Его фиксируют на глазном яблоке с помощью вакуума в заданном положении, внутриглазное давление при этом достигает 60 – 65 мм. рт. ст. и более. Аппланационной линзой проверяют диаметр среза, роговица увлажняется сбалансированным раствором. Головка микрокератома ставится на кольцо и производится срезание поверхностного лоскута роговицы диаметром 8 – 9 мм и толщиной 150 – 160 мкм таким образом, чтобы с носовой или верхней стороны                   (в зависимости от типа микрокератома) лоскут оставался фиксированным на основании роговицы «шейкой» шириной порядка 3 – 5 мм. Время проведения среза в норме составляет около 1,5 секунд. Сразу по завершении среза, не выключая турбину, головку микрокератома продвигают в обратном направлении и снимают, сбрасывая вакуум, снимают вакуумное кольцо. Лоскут отворачивается к носу или кверху. Центрируется и фокусируется лазер на ложе роговицы и производится испарение клеток роговицы в оптической зоне на заданную толщину по специальной программе. Диаметр зоны абляции при миопии 5,5 – 6 мм, при астигматизме и гиперметропии – 9 мм. Строма очищается от продуктов испарения, промывается лоскут и укладывается на место. Тупфером выдавливается избыток влаги из интерфейса. В течение 2-х минут достигается адгезия ложа роговицы и лоскута. Инстиллируется антибиотик, мидриатик, нестероидные противовоспалительные средства. Убирается векорасширитель. Через 5 минут и 45 минут после операции пациент осматривается на щелевой лампе для контроля правильности положения лоскута.

По результатам многочисленных исследований, ЛАЗИК по сравнению с ФРК обладает более высокой предсказуемостью [78,107], более низкой регрессией [76], более высокой остротой зрения без дополнительной коррекции [71,78,107].Следует, однако, отметить, что при высоких степенях гиперметропии лишь около 15% пациентов имеют полную остроту зрения без коррекции,в основном из-за неизбежного при большом диаметре абляции неправильного астигматизма [75,85].

Оптимальными для ЛАЗИК в настоящее время можно считать миопию до 10 – 12 диоптрий, гиперметропию до 4 диоптрий и астигматизм до 4 диоптрий. При аметропиях свыше этих величин, хирург выносит решение исключительно на основании своего опыта, опираясь на степень уверенности в своем мастерстве и в надёжности своего технического оснащения [4]).

Важным шагом вперёд, в отличие от стандартной методики ЛАЗИК явилось создание технологии индивидуализированной абляции с учётом индивидуального профиля роговицы пациента, определяемого с помощью кератотопографии. Показанием для этого могут служить нерегулярности поверхности роговицы, клинически проявляющиеся в форме неправильного астигматизма, вызванные травмой, заболеванием или оперативным (в том числе ФРК или ЛАЗИК) вмешательством [65,83,84,95,105,109,110,121,128]. В стандартной эксимер-лазерной хирургии индивидуализированная абляция также может успешно применяться, так как около 40% глаз имеют те или иные врождённости нерегулярности роговицы [4].

В настоящий момент приходится констатировать, что идеального и абсолютно безопасного хирургического метода коррекции аметропии не существует. Обилие разработанных методов воздействия на оптику глаза и конкретных оперативных вмешательств неизбежно ставят перед врачом и пациентом проблему выбора наиболее адекватного для каждого конкретного случая метода операции. Индивидуальный выбор оптимального метода зависит от степени и вида аметропии, возраста, общего состояния здоровья, финансовых возможностей пациентов, технического оснащения и опытности хирурга в проведении данного вида операции.

Кстати, примерно так мог бы выглядеть сайт при близорукости -10 диоптрий

Даем скидку 20% на первичную диагностику зрения.

Номер телефона вводится в любом формате:

Отправляя заявку, вы соглашаетесь на обработку персональных данных