ЛАСИК у детей

ЛАСИК у детей. Особенности проведения эксимер-лазерной коррекции астигматизма методом аксиального лазерного кератомилёза у детей (из кандидатской диссертации Беликовой Е.И.)

Прежде чем приступить к лечению аномалий рефракции у детей с помощью эксимер-лазерных технологий, было проведено около трёх тысяч операций по стандартной методике ЛАЗИК у взрослых пациентов. Техника выполнения процедуры коррекции отработана детально.

Для коррекции астигматизма у детей применялась только методика аксиального ЛАЗИК, так как после проведения коррекции данной аномалии рефракции у взрослых была выявлена более высокая точность, предсказуемость и эффективность этой модифицированной методики по сравнению со стандартной методикой ЛАЗИК.

Показанием для проведения эксимер-лазерной коррекции у детей являлось наличие анизометропии и амблиопии, непереносимость очковой и контактной коррекции. Важным критерием при отборе пациентов являлось настойчивое желание родителей и самого ребёнка избавиться от сложных очков и повысить зрение на хуже видящем глазу.

После проведения стандартного офтальмологического и обще соматического обследования и постановки диагноза, родителям и ребёнку подробно объяснялось состояние органа зрения и то, что в их случае только данная методика позволит им навсегда избавиться от аномалии рефракции, снять очки, повысить зрение и получить социальную и медицинскую реабилитацию.

После того, как родители и ребёнок выражали согласие на проведение эксимер-лазерной коррекции методикой аксиального ЛАЗИК, им подробно описывались все этапы хирургического вмешательства, в операционной демонстрировалось офтальмологическое оборудование. При желании ребенок мог присутствовать на проведении коррекции у взрослого пациента. Такая предоперационная психологическая подготовка позволяла маленьким пациентам понять суть планируемой хирургической коррекции, убедиться в её безопасности и безболезненности и не бояться предстоящего хирургического вмешательства.

Длительная и детальная психологическая подготовка ребёнка к предстоящей хирургической коррекции позволяла нам не применять дополнительные методы обезболивания. Коррекция выполнялась амбулаторно и только под местной инстилляционной анестезией, что исключало возможность побочного действия наркоза. Ни в одном случае коррекция не была отменена, время её проведения не превышало 8 минут.

Поскольку хирургическая коррекция проводились у детей на клинически здоровой роговице, для создания условий максимальной безопасности при одновременном уменьшении времени вмешательства была применена следующая тактика, отличающаяся от выполнения аксиального ЛАСИК у взрослых следующими моментами.

• Во время предоперационной подготовки ребёнок вместе с одним из родителей находились в отдельной комнате не более 20 минут. В это время ребёнку давали внутрь 0,5 – 1 таблетку тазепама в зависимости от возраста.
• Капли антибиотика и нестероидного противовоспалительного препарата инстиллировались однократно за 10 минут до операции, а анестетик трижды: за 10 минут, за 5 минут и на операционном столе.
• Во время проведения коррекции по желанию ребёнка в операционной мог находиться один из родителей. Дети всегда просили, чтобы кто-нибудь держал их за руку.
• Необходимо было разговаривать с ребенком в течение всего времени эксимерлазерной коррекции, объяснять необходимость каждой манипуляции, предупреждать о прикосновении к глазу.
• На этапе центровки лазера нужно было несколько раз показать маленькому пациенту точку фиксации взгляда и заострить внимание, что это его основная задача – не двигать глазом.
• Постановка векорасширителя должна была быть мягкой, поэтапной, чтобы ребёнок не ощущал боли и позволил расширить глазную щель максимально. Её меньшие размеры по сравнению со взрослыми пациентами и так усложняют ход головки микрокератома во время формирования лоскута.
• На этапе постановки вакуумного кольца необходимо слегка надавить на векорасширитель, что приведет к небольшому подъёму глазного яблока кверху и освободит место для фиксации кольца. Конъюнктивальная полость при этом должна быть предварительно подсушена тупфером для лучшего присасывания к слизистой.
• Последующий этап выполнялся достаточно быстро и чётко. После надёжной фиксации вакуумного кольца к глазному яблоку, роговица увлажнялась 2 – 3-мя каплями раствора BSS, устанавливалась головка микрокератома, закреплялась. Выполнялся срез лоскута, при этом бранши векорасширителя поочерёдно опускались, освобождая место для движения головки микрокератома. Движение назад не выполнялось для того, чтобы не причинять ребёнку дополнительного давления и болезненности. Вакуумное кольцо снималось осторожно вместе с головкой микрокератома. Продолжительность манипуляций не превышала 15 секунд.
• На этапе керато абляции необходимо было делать кратковременные остановки для того, чтобы дать ребёнку отдохнуть и установить взор на точке фиксации.
• Последующие этапы выполнялись по вышеописанной технике аксиального ЛАСИК. После коррекции ребёнок осматривался через 60 минут.

В послеоперационном периоде схема инстилляции капель аналогична лечению у взрослых пациентов.

• Особенностью послеоперационного периода являлась быстрая эпителизация роговицы в месте среза и повышение зрительных функций до максимальных значений у большинства детей уже в первые сутки после коррекции.

Пациенты наблюдались в течение 12 месяцев после коррекции.

Наблюдение 1.

Пациентка К., 14 лет, медицинская карта амбулаторного пациента № К – 639 обратилась в центр 19.07.2001 с жалобами на низкое зрение правого глаза с рождения. Средствами коррекции не пользовался.

Острота зрения ОД = 0,03 с +0,5 sph + 2,5 cyl ось 95° =0,5;

OS = 1,0

Характер зрения – одновременное.

Рефракция           OD + 1,0 + 2,5 х 108°       OS + 0,5 + 0,5 x 108°

Кератометрия     OD   41,25 х 7°               OS   42,5 x 10°

44,75 х 97°                       43,0 x 100°

Компьютерная кератотопография

Пахиметрия       OD             598

564 553 559

556

ОU - придаточный и защитный аппарат глаза в норме. Роговица – прозрачная, блестящая, сферичная. ПК – обычной глубины, влага прозрачная. Радужка не изменена, умеренно выражены контракционные борозды, зрачок круглый, в центре, реакция зрачка на свет живая. Биомикроскопически – хрусталик прозрачный, стекловидное тело – структура не изменена, прозрачное. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно ОU – диск зрительного нерва бледно – розового цвета, границы чёткие, сосуды обычного калибра, ход не изменён. Макулярный рефлекс выражен. сетчатка целая, прилежит.

Поля зрения ОU – в норме.

Диагноз: ОД – сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия слабой степени. Анизометропия.

Противопоказаний к эксимер-лазерному вмешательству не выявлено, пациенту и родителям предложена коррекция астигматизма методикой аксиального ЛАЗИК на правом глазу.

Коррекция выполнена 14.12.2002 по следующей программе:

ОД : sph + 1,0 cyl + 3,0 х 95°,

Толщина формируемого лоскута 130,0 мкм., диаметр 9,0 мм., вакуумное кольцо № - 1. Оптическая зона 6,0 мм, переходная зона до 9 мм. Глубина абляции ОД = 60 мкм.,

Во время предоперационного офтальмологического обследования на правом глазу пациента в области лимба была нанесена метка оси корригируемого астигматизма. Необходимо отметить, что при коррекции гиперметропического астигматизма ось испарения ткани роговицы совпадала со слабым меридианом на кератометрии и была перпендикулярна оси коррекции астигматизма на рефрактометрии. В данном случае она находилась под углом 95° . После предоперационной подготовки ребёнок подавался в операционную и укладывался на операционный стол. Голова центрировалась по астигматической оси с помощью микроскопа.

Инстиллировались антибиотики и анестетики. Устанавливался векорасширитель. После промывания конъюнктивальной полости BSS на глазное яблоко накладывалось вакуумное кольцо таким образом, чтобы дополнительная метка на кольце совпала с нанесённой на склеру меткой оси астигматизма. При этом стрелка на вакуумном кольце указала на место расположения основания лоскута роговицы на правом глазу – 95° (ось, перпендикулярная оси корригируемого астигматизма. Головка микрокератома устанавливалась и производился срез роговицы. Лоскут в дупликатуре откидывался шпателем в сторону. Накладывалось кольцо системы трекинга. Выполнялась программа лазерной коррекции, при чем, наиболее широкая зона абляции находилась в свободной от ножки лоскута оси под углом 5°, что позволило выполнить коррекцию равномерно и в полном объёме. Лоскут не травмировался лазерным лучом.

Через сутки после коррекции:

Острота зрения правого глаза = 0,5 ; Rm + 0,25 – 0,25 x 96°; Кm 36,0 x 7°   36,5 x 97°; ВГД – 17,0 мм Нg

На 7 сутки:

Острота зрения правого глаза = 0,7 н/к. Rm + 0,25 – 0,25 x 105°; Кm 37,0 x 30°   36,75 x 120°.

Через месяц:

Острота зрения правого глаза = 0,7 н/к. Rm - 0,25 – 0,25 x 102°; Кm 38,0 x 10°   37,75 x 100°.

Через 3 месяца:

Острота зрения правого глаза = 0,9 н/к. Rm - 0,25 – 0,25 x 106°; Кm 38,0 x 4°   37,75 x 94°.

Весь период наблюдения (24 месяца) показатели визо- и рефрактометрии оставались стабильными.

Пациентка и родители удовлетворены результатом операции.

Таким образом, для коррекции астигматизма у пациентов как взрослой, так и детской возрастной группы мы наряду с общепринятыми методиками применили усовершенствованную методику аксиального лазерного кератомилёза, которая отличается от классического метода эксимер-лазерной коррекции индивидуальной осевой направленностью формирования лоскута роговицы и направленностью манипуляций с лоскутом роговицы в ходе выполнения процедуры. При выполнении коррекции астигматизма у детей мы учитывали особенности процедуры у пациентов этой возрастной группы и ход послеоперационного периода.